Aanmeldingsformulier Bureau Woonkans Dit formulier volledig invullen en opsturen naar: Bureau Woonkans Hoogezand Postbus 7104 9701 JC GRONINGEN Telefoon: 0598 820238 e-mail:
[email protected] In te vullen door Bureau Woonkans Casemanager:
Datum ontvangst:
1. Aanmelding Het betreft een aanmelding voor: uitgezette huurder zittende huurder woningzoekende Begeleid Wonen onderzoek
(alleen door de corporatie) (alleen door de corporatie) (door corporatie en/of hulpverlenende instelling) (alleen door de hulpverlenende instelling) (alleen door de corporatie)
2. Gegevens aanmelder Naam instantie Adres Postcode/woonplaats Naam aanmelder Telefoonnummer E-mail adres
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
man vrouw
Heeft de instelling waar u als aanmelder werkt de samenwerkingsovereenkomst met Lefier ondertekend? (geldt alleen voor aanmelding Begeleid Wonen) ja nee 3. Gegevens cliënt Gegevens cliënt Achternaam Voorletters en -naam Geboortedatum BSN nummer Burgerlijke staat Nationaliteit Telefoonnummer
………………………………………….. ………………………………………… .. ………………………………………….. ………………………………………….. alleenstaand gehuwd ………………………………………….. …………………………………………..
Gegevens partner (indien van toepassing) Achternaam ………………………………………….. Voorletters en -naam ………………………………………….. Geboortedatum ………………………………………….. BSN nummer ………………………………………….. Nationaliteit ………………………………………….. Telefoonnummer …………………………………………..
1
man vrouw samenwonend
man vrouw
Gegevens inwonende kinderen (indien van toepassing) Achternaam ………………………………………….. Voorletters ………………………………………….. Geboortedatum ………………………………………….. BSN nummer …………………………………………..
man vrouw
Achternaam Voorletters Geboortedatum BSN nummer
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
man vrouw
Achternaam Voorletters Geboortedatum BSN nummer
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
man vrouw
Achternaam Voorletters Geboortedatum BSN nummer
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
man vrouw
4. Aanvullende gegevens cliënt Adres Postcode/woonplaats Eigenaar woning
………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
Huidig adres is
zelfstandige woning inwonend/op kamers bij ………………………………………… verblijf instelling namelijk…………………………………………
Er is sprake van
normale bewoning overlast huurschuld bij …………………………………………………….
Indien er sprake is/was van overlast, wat is/was de aard van de overlast? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Indien er sprake is/was van huurschuld, wat is/was de hoogte van de huurschuld? € .................................... Is er sprake van een aflossingsregeling? ja, € …………………………per maand
nee
Is er in het verleden sprake geweest van een ontruiming? ja nee (ga naar punt 5) Zo ja, op basis van: overlast Ontruimingsdatum Ontruimd adres Postcode/woonplaats Ontruimende corporatie
huurschuld …………………………………………… …………………………………………… ………………………………………….. Lefier Steelande wonen anders n.l. ……………………………………………………….
2
5. Inkomen uitkering loon geen inkomen
€…………………………………………. bruto/netto €……………………………………….… bruto/netto
6. Schulden ja
nee
Totale schuld € ……………….…..
Is er sprake (geweest) van: budgetbeheer door de Gemeentelijke Kredietbank minnelijke schuldenregeling regeling WSNP bewindvoering 7. Psychosociale problematiek Is er sprake van psychosociale problematiek? ja nee Er is sprake van: verslavingsproblematiek relationele problematiek opvoedingsproblematiek psychiatrische problematiek anders: …………………………………………………………………………………………….. Wat is de aard en ernst van de problematiek en in hoeverre beïnvloedt dit het wonen? ...………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….. Is de cliënt bereid om hulp te aanvaarden bij deze problemen? ja nee Zo, nee waarom niet? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 8. Dagbesteding Heeft de cliënt een dagbesteding?: ja nee Zo ja, waar en voor hoeveel uren per week? …………………………………………………………………………………………………………… Zo nee, waarom niet? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
3
Heeft de cliënt problemen met het structuren en onderhouden van een dagbesteding? er is geen probleem cliënt heeft hier af en toe hulp bij nodig cliënt heeft hier regelmatig hulp bij nodig cliënt heeft hier vaak hulp bij nodig 9. Huishoudelijke verzorging Heeft de cliënt problemen met het structureren van het huishouden?* er is geen probleem cliënt heeft hier af en toe hulp bij nodig cliënt heeft hier regelmatig hulp bij nodig cliënt heeft hier vaak hulp bij nodig 10. Begeleidingsplan Op welke gebieden is begeleiding nodig? …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… Voeg een uitgebreid begeleidingsplan toe. 11. Overzicht huidige hulpverlening Heeft de cliënt op dit moment hulpverlening? ja nee Zo ja, Naam instantie(s) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Contactpersoon: ………………………………… Contactpersoon: ………………………………… Contactpersoon: …………………….................. Contactpersoon: …………………………………
12. Ondersteuning vanuit eigen netwerk Heeft de cliënt ondersteuning vanuit het eigen netwerk?* ja nee Zo ja, wie ondersteunt en waar bestaat de ondersteuning uit? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 13. Meldpunt Is cliënt bekend bij het meldpunt? ja nee Zo ja, wilt u dan de informatie hierover als bijlage toevoegen.
4
14. Binding met Hoogezand-Sappemeer Heeft de cliënt een binding met Hoogezand-Sappemeer? ja nee Zo ja, waaruit bestaat de binding? ……………………………………………………………….. Staat de cliënt ingeschreven bij een corporatie? Lefier ja nee Steelande wonen ja nee Elders ja nee Zo ja, waar: …………………………………….. Voor hoeveel personen is woonruimte gewenst? Aantal volwassenen ………..………… Aantal kinderen …………………………………. 15. Ondertekenen aanmelder Plaats Datum Naam aanmelder
………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
Handtekening aanmelder
16. Ondertekenen cliënt In het kader van deze aanmelding geef ik hierbij toestemming aan Bureau Woonkans voor: het zo nodig opvragen van relevante gegevens bij mijn behandelaar/hulpverlener. het doorgeven van mijn gegevens aan de instelling/afdeling die mij zorg/hulpverlening gaat verlenen. Plaats Datum Naam cliënt
………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
Handtekening cliënt
5
