1
Aanmeldingsformulier algemeen voor school Graag vraag ik u om de volgende vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden (in zoverre dat kan). Ook vraag ik u de uitgevoerde handelingsplannen en gegevens uit het leerlingvolgsysteem mee te leveren om de ernst van de problematiek te kunnen bepalen.
A. Basisgegevens Algemene gegevens leerling
Naam:
................................................................................................................
Geslacht:
O
Adres:
................................................................................................................
Postcode:
.............................
Geboortedatum:
................................................................................................................
Groep:
......................................................................................
Doublures:
O
Zo ja:: groep
...............................................................................
Lange onderbrekingen: O
jongen
ja
ja
O meisje
O
O
Woonplaats: .....................................................
nee
nee
Zo ja: aantal maanden: ...............................................................................
School
Naam:
...............................................................................................................
Adres:
...............................................................................................................
Postcode:
.............................
Telefoonnummer:
...............................................................................................................
E-mailadres:
...............................................................................................................
Schooltype:
...............................................................................................................
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
Woonplaats: .....................................................
2
Intern begeleider
Naam:
...............................................................................................................
Telefoonnummer:
...............................................................................................................
E-mailadres:
...............................................................................................................
Remedial Teacher
Naam:
...............................................................................................................
Telefoonnummer:
...............................................................................................................
E-mailadres:
...............................................................................................................
Reden van aanmelding voor onderzoek
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... Welke hulpvraag zou u graag beantwoord willen zien?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Plaats: …………………………………………..
Datum: …………………………………………….
Ingevuld door:
…………………………………………………………………………………..
Handtekening:
…………………………………………………………………………………..
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
3
B. Aard van het onderwijsleerprobleem (samenvatting)
C. Hulp in de groep Welke extra hulp is er tot nu toe in de schoolloopbaan van de cliënt gegeven?
Welke extra hulp heeft de cliënt tot nu toe in de huidige groep gekregen?
Wat zijn de resultaten van die hulp dit schooljaar?
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
4
D. Probleemsignalering Geef voor elk van de genoemde onderdelen door middel van een kruisje aan of deze problemen van toepassing zijn op de leerling (op de stippellijn kunt u eventueel een korte toelichting geven).
Leerproblemen Spel
O
............................................................................
Taalontwikkeling
O
............................................................................
Woordenschat
O
............................................................................
Oriëntatie in ruimte en tijd
O
............................................................................
Technisch lezen
O
............................................................................
Begrijpend lezen
O
...........................................................................
Spelling
O
............................................................................
Rekenen en wiskunde
O
............................................................................
Overactief gedrag
O
............................................................................
Naar buiten gericht probleemgedrag
O
............................................................................
Naar binnen gericht probleemgedrag
O
............................................................................
Gezichtsvermogen
O
............................................................................
Gehoor
O
............................................................................
Spraak
O
............................................................................
Grove motoriek
O
............................................................................
Fijne motoriek
O
............................................................................
Aandacht
O
............................................................................
Zelfbeeld
O
............................................................................
Motivatie
O
............................................................................
Taakgerichtheid
O
............................................................................
Zelfstandigheid
O
............................................................................
Faalangst
O
............................................................................
O
............................................................................
Gedragsproblemen
Fysieke problemen
Werkhouding
Overig Anders, namelijk:
............................................................................ Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
5
E. Specifieke vakgebieden In onderstaande ruimtes kunt u per vakgebied het probleem preciseren. Daarnaast kunt u representatieve voorbeelden van het probleemgedrag geven (zoals in welke situaties het gedrag zich voordoet). Tevens kunt u aangeven welke maatregelen er volgens u nodig zijn om het probleem op te lossen.
TAAL Taalontwikkeling (o.a. spreekgemak, spreekvaardigheid, zinsopbouw): Toelichting:
Spelling (o.a. auditieve dictees, visuele dictees, werkwoorden): Toelichting:
LEZEN Aanvankelijk lezen (o.a. rijmen, letterkennis, aandacht, begrip, visuele analyse): Toelichting:
Voorgezet lezen (o.a. articulatie, verwijsrelaties, hardop lezen, leestempo): Toelichting:
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
6
REKENEN Voorbereidend en aanvankelijk rekenen (o.a. getalbegrip, automatiseren, classificeren, seriëren): Toelichting:
Voortgezet rekenen (o.a. overbruggen van tiental, aftellen tot 100, deeltafels, metriek stelsel): Toelichting:
MOTORIEK EN SCHRIJVEN Motoriek (o. a. beweging, houding, zithouding, gooien en vangen): Toelichting:
Schrijven (o. a. tempo, netheid, pengreep, vloeiende beweging): Toelichting:
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
7
GEDRAG Werkhouding (o.a. aandacht, zelfstandigheid, netheid, doorzettingsvermogen): Toelichting:
Sociaal-emotionele ontwikkeling (o.a. zelfvertrouwen, (faal)angst, hulp vragen, relatie medeleerlingen): Toelichting:
F. Genomen maatregelen Geef hier aan wat u gedaan hebt aan de leer- en /of gedragsproblemen. In feite gaat het om een samenvatting of om de kern van de handelingsplannen (inhoud, doel, frequentie, tijdsomvang, resultaat)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Hartelijk dank voor de door u genomen moeite.
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
