Klantinventarisatie Cliënt Naam + Voorletters/Voornaam
M/V
Geboortedatum Adres Postcode + Woonplaats Telefoon
Thuis / Werk / Mobiel
Emailadres
Privé / Zakelijk
Nationaliteit + BSN Roker
☐ Ja
☐ Nee, niet meer sinds
Bankrekeningnummer Beroep Burgerlijke staat
☐ Alleenstaand ☐ Gehuwd ☐ Gescheiden ☐ Weduw(e)(naar) ☐ Huwelijkse voorwaarden ☐ Geregistreerd partnerschap ☐ Samenwonend met / zonder samenlevingscontract
Heeft u een
☐ Testament
Identiteitsbewijs
☐ Paspoort
☐ Voogdijregeling ☐ Rijbewijs
☐ Identiteitskaart
Nummer + Geldig tot Datum + Plaats van uitgifte Verblijfsdocument
☐ Bepaald
☐ Onbepaald ☐ A
Woont u sinds uw 15e onafgebroken in Nederland? Hoogst genoten opleiding
☐ LBO
☐ MBO
Huidige woonsituatie
☐ Koopwoning
☐ Ja ☐ HBO
☐B
☐C
☐D
☐E
☐ Nee, aantal jaren niet ☐ Universitair
☐ Huurwoning
nl.
☐ Thuiswonend
Partner Naam + Voorletters/Voornaam
M/V
Geboortedatum Adres Postcode + Woonplaats Telefoon
Thuis / Werk / Mobiel klantinventarisatie Carré Financieel Advies & Consultancy versie H12.10.0
Partner Emailadres
Privé / Zakelijk
Nationaliteit + BSN Roker
☐ Ja
☐ Nee, niet meer sinds
Bankrekeningnummer Beroep Burgerlijke staat
☐ Alleenstaand ☐ Gehuwd ☐ Gescheiden ☐ Weduw(e)(naar) ☐ Huwelijkse voorwaarden ☐ Geregistreerd partnerschap ☐ Samenwonend met / zonder samenlevingscontract
Heeft u een
☐ Testament
Identiteitsbewijs
☐ Paspoort
☐ Voogdijregeling ☐ Rijbewijs
☐ Identiteitskaart
Nummer + Geldig tot Datum + Plaats van uitgifte Verblijfsdocument
☐ Bepaald
☐ Onbepaald ☐ A
Woont u sinds uw 15e onafgebroken in Nederland? ☐ LBO
Huidige woonsituatie
☐ Koopwoning ☐ Huurwoning
☐ Nee
☐ HBO
☐C
☐D
☐E
☐ Nee, aantal jaren niet
Hoogst genoten opleiding
Kinderen
☐ MBO
☐ Ja
☐B
☐ Universitair
nl.
☐ Thuiswonend
☐ Ja, aantal
Naam + Voorletters/Voornaam
M/V
Geboortedatum + BSN Kind van
☐ Cliënt
☐ Partner
☐ Beiden
Kind is
☐ Thuiswonend
☐ Uitwonend
Naam + Voorletters/Voornaam
M/V
Geboortedatum + BSN Kind van
☐ Cliënt
☐ Partner
☐ Beiden
Kind is
☐ Thuiswonend
☐ Uitwonend
Naam + Voorletters/Voornaam
M/V
Geboortedatum + BSN Kind van
☐ Cliënt
☐ Partner
☐ Beiden
Kind is
☐ Thuiswonend
☐ Uitwonend
Naam + Voorletters/Voornaam
M/V
Geboortedatum + BSN Kind van
☐ Cliënt
☐ Partner
☐ Beiden
Kind is
☐ Thuiswonend
☐ Uitwonend klantinventarisatie Carré Financieel Advies & Consultancy versie H12.10.0
Veranderingen persoonlijke situatie Welke verandering verwacht u de komende 5 jaar?
Cliënt ☐ Verhuizen ☐ Erfenis ☐ Ontvangen van een schenking ☐ Kinderen (kinderwens/ studie) ☐ Inkomen (andere baan, eigen bedrijf, pensionering)
Partner ☐ Verhuizen ☐ Erfenis ☐ Ontvangen van een schenking ☐ Kinderen(kinderwens/ studie) ☐ Inkomen (andere baan, eigen bedrijf, pensionering)
Toelichting hierboven benoemde zaken:
Arbeidssituatie
Cliënt
Partner
Loondienst/Zelfstandig/Freelancer/Anders, nl. Heeft u een sociale uitkering?
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Gepensioneerd
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Van de laatste 36 weken minimaal 26 gewerkt
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Van de laatste 5 jaar minimaal 4 jaar gewerkt
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Zo ja, welke?
Aantal dienstjaren voor WW-rechten Nederlands belastingplichtig Inkomensschatting voor de toekomst
☐ Blijft gelijk ☐ Waardevast (inflatie) ☐ Stijging ☐ Daling
☐ Blijft gelijk ☐ Waardevast (inflatie) ☐ Stijging ☐ Daling
Ik ga in de toekomst meer/minder werken
☐ Blijft gelijk ☐ Meer ☐ Minder
☐ Blijft gelijk ☐ Meer ☐ Minder
Loondienst
Cliënt
Partner
Naam werkgever Vestigingsplaats Datum in dienst Dienstverband onbepaalde tijd
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
klantinventarisatie Carré Financieel Advies & Consultancy versie H12.10.0
Loondienst
Cliënt
Partner
Dienstverband bepaalde tijd tot Intentieverklaring
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Aantal arbeidsuren per week Bruto inkomen
☐ maand ☐ 4 weken
€
13e maand
€ ☐ Ja
Bonus/provisie
☐ vast ☐ incidenteel
☐ Nee
€
€
Onregelmatigheidstoeslag☐ vast ☐ incidenteel
€
€
Overwerk
€
€
☐ vast ☐ incidenteel
Auto van de zaak
☐ Ja
Cataloguswaarde
☐ Nee
€
€
Percentage bijtelling
%
Eigen bijdrage
€
Verwacht u wijzigingen in uw inkomen?
% €
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Zo ja, wanneer en waarom?
Zelfstandig
Cliënt
Partner
Naam van het bedrijf Vestigingsplaats Sinds KvK nummer Rechtsvorm Soort bedrijfsactiviteiten ☐ Winst uit onderneming ☐ DGA salaris
Jaar
€
€
Jaar
€
€
Jaar
€
€
klantinventarisatie Carré Financieel Advies & Consultancy versie H12.10.0
Overige inkomsten
Cliënt
Partner
Huurinkomsten
€
€
Dividenden
€
€
Partneralimentatie
€
€
Lijfrentes
€
€
Rente-inkomsten
€
€
Overige
€
€
Vermogenssituatie
Cliënt
Partner
Spaartegoed
€
€
Beleggingstegoed
€
€
Levensloop/spaarloon
€
€
Erfenis
☐ Verwacht ☐ Ontvangen €
☐ Verwacht ☐ Ontvangen €
Schenking
☐ Verwacht ☐ Ontvangen €
☐ Verwacht ☐ Ontvangen €
Overwaarde eigen woning
€
€
(Overwaarde) 2de woning
€
€
Anders, nl.
€
€
Doel van dit vermogen?
☐ Geen doel ☐ Opvangen wisselende inkomsten ☐ Vervanging van artikelen ☐ Studie kinderen ☐ Langdurig verlof ☐ Aanvulling pensioen ☐ Anders, nl.
☐ Geen doel ☐ Opvangen wisselende inkomsten ☐ Vervanging van artikelen ☐ Studie kinderen ☐ Langdurig verlof ☐ Aanvulling pensioen ☐ Anders, nl.
Houdt u maandelijks een bedrag over om te sparen? Zo ja, hoeveel?
☐ Ja €
Financiële verplichtingen Krediet betaalrekening ☐ Ja ☐ Nee
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
€
Cliënt
Partner
Kredietlimiet
€
€
Uitstaand saldo
€
€
Maandbedrag
€
€ klantinventarisatie Carré Financieel Advies & Consultancy versie H12.10.0
Financiële verplichtingen Studielening ☐ Ja ☐ Nee
Cliënt
Kredietlimiet
€
€
Uitstaand saldo
€
€
Maandbedrag
€
€
Rentepercentage Doorlopend krediet ☐ Ja ☐ Nee
%
%
Kredietlimiet
€
€
Uitstaand saldo
€
€
Maandbedrag
€
€
Rentepercentage Persoonlijke lening ☐ Ja ☐ Nee
Partner
%
%
Kredietbedrag
€
€
Uitstaand saldo
€
€
Maandbedrag
€
€
Rentepercentage
%
%
Einddatum
Creditcard of Winkelpas ☐ Ja ☐ Nee
Kredietlimiet
€
€
Uitstaand saldo
€
€
Maandbedrag
€
€
Rentepercentage
%
%
Anders, nl.
Kredietlimiet
€
€
☐ Ja
Uitstaand saldo
€
€
Maandbedrag
€
€
☐ Nee
Rentepercentage
%
%
Anders, nl.
Kredietlimiet
€
€
☐ Ja
Uitstaand saldo
€
€
Maandbedrag
€
€
☐ Nee
Rentepercentage Partneralimentatie ☐ Ja ☐ Nee
Bedrag per maand
% €
% €
Einddatum klantinventarisatie Carré Financieel Advies & Consultancy versie H12.10.0
Financiële verplichtingen Kinderalimentatie ☐ Ja ☐ Nee
Bedrag per maand
Cliënt €
Partner €
Einddatum
Huidige woonsituatie
Cliënt
Koopwoning
☐ Ja
Partner
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Wanneer heeft u de woning gekocht? Huidige marktwaarde van de woning
€
€
Huidige hypotheekschuld
€
€
Hoogte hypothecaire inschrijving
€
€
WOZ waarde van de woning
€
€
Leningdeel 1
€
€
Huidige maandlasten Huidige hypotheekvorm Rente%age + vast tot
Leningdeel 2
Huidige maandlasten
%
%
€
€
Huidige hypotheekvorm Rentepercentage + vast tot Leningdeel 3
Huidige maandlasten
%
%
€
€
Huidige hypotheekvorm Rentepercentage + vast tot Leningdeel 4
Huidige maandlasten
%
%
€
€
Huidige hypotheekvorm Rentepercentage + vast tot
%
Huurwoning
☐ Ja
% ☐ Nee
Huurprijs per maand
€
€
Servicekosten per maand
€
€
Thuiswonend Kostgeld
☐ Ja €
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
€
klantinventarisatie Carré Financieel Advies & Consultancy versie H12.10.0
Pensioen
Cliënt
Partner
Heeft u een pensioen via de werkgever?
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
UPO / Mijn pensioenoverzicht.nl bijgevoegd
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Naam pensioenfonds /verzekeraar Begindatum Pensioendatum Uitkering op pensioendatum (OP)
€
€
Nabestaandenpensioen voor pensioendatum (NP voor PD)
€
€
Nabestaandenpensioen voor pensioendatum op risicobasis?
☐ Ja
☐ Nee
Wezenpensioen + tot leeftijd
€
Uitkering bij arbeidsongeschiktheid (AOP)
€
€
ANW
€
€
ANW-hiaat verzekerd?
Jaar
☐ Ja
Arbeidsongeschiktheid
€
☐ Nee
Jaar
☐ Ja
Cliënt
☐ Nee
Partner
Heeft u een arbeidsongeschiktheidsvoorziening via de werkgever?
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Polissen bijgevoegd
☐ Ja
☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Soort dekking
☐ WGA Bodem ☐ WGA Hiaat ☐ WGA Uitgebreid ☐ WGA Excedent ☐ Vaste uitkering
☐ WGA Bodem ☐ WGA Hiaat ☐ WGA Uitgebreid ☐ WGA Excedent ☐ Vaste uitkering
€
€
Begindatum Einddatum Jaarlijkse uitkering
Lopende verzekeringen Kapitaalverzekering 1
☐ Ja
☐ Nee
Verzekeraar Doelkapitaal
€
☐ Met garantie ☐ Zonder garantie klantinventarisatie Carré Financieel Advies & Consultancy versie H12.10.0
Lopende verzekeringen Op basis van
☐ Sparen
Verzekerd kapitaal bij overlijden
€
Op het leven van
☐ Cliënt
Premie
€
☐ Beleggen
☐ Winstdeling
☐ Partner ☐ Beiden ☐ Maand
☐ Jaar
Einddatum verzekering Verzekering in
☐ Box 1
☐ Box 3
Kapitaalverzekering 2
☐ Ja
Verpand
☐ Ja
☐ Nee
☐ Nee
Verzekeraar Doelkapitaal
€
☐ Met garantie ☐ Zonder garantie
Op basis van
☐ Sparen
Verzekerd kapitaal bij overlijden
€
Op het leven van
☐ Cliënt
Premie
€
☐ Beleggen
☐ Winstdeling
☐ Partner ☐ Beiden ☐ Maand
☐ Jaar
Einddatum verzekering Verzekering in
☐ Box 1
☐ Box 3
Kapitaalverzekering 3
☐ Ja
Verpand
☐ Ja
☐ Nee
☐ Nee
Verzekeraar Doelkapitaal
€
☐ Met garantie ☐ Zonder garantie
Op basis van
☐ Sparen
Verzekerd kapitaal bij overlijden
€
Op het leven van
☐ Cliënt
Premie
€
☐ Beleggen
☐ Winstdeling
☐ Partner ☐ Beiden ☐ Maand
☐ Jaar
Einddatum verzekering Verzekering in
☐ Box 1
☐ Box 3
Overlijdensrisicoverz. 1
☐ Ja
Verpand ☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Gelijkblijvend / Annuïtair Dalend …….% / Lineair Dalend
Verzekeraar Verzekerd kapitaal bij overlijden
€
Op het leven van
☐ Cliënt
☐ Partner
☐ Beiden
klantinventarisatie Carré Financieel Advies & Consultancy versie H12.10.0
Lopende verzekeringen Premie
€
☐ Maand
☐ Jaar
Einddatum verzekering Verzekering in
☐ Box 1
☐ Box 3
Overlijdensrisicoverz. 2
☐ Ja
Verpand ☐ Nee
☐ Ja
☐ Nee
Gelijkblijvend / Annuïtair Dalend …….% / Lineair Dalend
Verzekeraar Verzekerd kapitaal bij overlijden
€
Op het leven van
☐ Cliënt
Premie
€
☐ Partner
☐ Beiden ☐ Maand
☐ Jaar
Einddatum verzekering Verzekering in
☐ Box 1
Woonlastenverzekering 1
☐ Box 3 ☐ Ja
Verpand
☐ Ja
☐ Nee
☐ Nee
Verzekeraar Verzekerd bedrag bij AO
€
☐ Maand
☐ Jaar
Verzekerd bedrag bij WW
€
☐ Maand
☐ Jaar
Verzekerde
☐ Cliënt
Premie €
☐ Partner
☐ Maand
☐ Jaar
☐ Ja
☐ Nee
☐ Beiden Koopsom €
Einddatum verzekering Woonlastenverzekering 2 Verzekeraar Verzekerd bedrag bij AO
€
☐ Maand
☐ Jaar
Verzekerd bedrag bij WW
€
☐ Maand
☐ Jaar
Verzekerde
☐ Cliënt
Premie €
☐ Partner
☐ Maand
☐ Jaar
☐ Ja
☐ Nee
☐ Beiden Koopsom €
Einddatum verzekering Banksparen Bank of verzekeraar Doelkapitaal
€
Verzekerde
☐ Cliënt
☐ Partner
klantinventarisatie Carré Financieel Advies & Consultancy versie H12.10.0
Lopende verzekeringen Inleg
€
☐ Maand
☐ Jaar
Einddatum verzekering Verzekering in
☐ Box 1
☐ Box 3
Verpand
☐ Ja
☐ Nee
Schadeverzekeringen Soort verzekering
Verzekerd bedrag
Jaarpremie
Einddatum
Verzekeraar
Over nemen
Opstal
€
€
☐
Inboedel
€
€
☐
Aansprakelijkheid
€
€
☐
Auto
€
€
☐
Arbeidsongeschiktheid
€
€
☐
Ziektekosten
€
€
☐
Uitvaart
€
€
☐
Reis/annulering
€
€
☐
Ongevallen
€
€
☐
Kostbaarheden
€
€
☐
€
€
☐
Datum inventarisatie: _______________________ Akkoordverklaring De ondergetekende(n) verklaart/verklaren: • de in deze klantinventarisatie opgenomen informatie naar waarheid te hebben verstrekt; • dat hij/zij volledig handelingsbekwaam is/zijn, niet in staat van faillissement of surseance van betaling verkeert/verkeren; • akkoord te gaan met opneming van zijn/haar/hun persoonsgegevens in de klantregistratie van ons kantoor. Voor akkoord: Doetinchem, _________________________ “Cliënt(en)”
______________________________
______________________________ klantinventarisatie Carré Financieel Advies & Consultancy versie H12.10.0
