1
Aanmeldingsformulier algemeen voor ouders Algemene gegevens
Naam:
................................................................................................................
Geslacht:
O
Adres:
................................................................................................................
Postcode:
.............................
Geboortedatum:
…………………………………………………………………………………..
Nationaliteit:
................................................................................................................
jongen
Burger Service Nummer (BSN): Huisarts:
O meisje
Woonplaats: .....................................................
......................................................................................
................................................................................................................
Verzekering
Ziektekostenverzekering:
...................................................................................................
Polisnummer:
...................................................................................................
Aanvullend verzekerd:
O
ja
O nee
Ouders/verzorgers
O Moeder O Pleegmoeder O Stiefmoeder
O Vader O Pleegvader O Stiefvader
Naam: .................................................................
.............................................................
Adres: (indien afwijkend) .............................................................................
.............................................................
.............................................................................
.............................................................
Telefoon: .................................................................
............................................................
E-mail:
.............................................................
.................................................................
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
2
Reden van aanmelding
U meldt uw zoon/dochter aan met een vraag voor onderzoek in verband met leerproblemen. Kunt u zo duidelijk mogelijk omschrijven met welke vraag u zich tot de Gooise Praktijk voor Kind en Jeugd richt?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Is er in het verleden contact geweest met enige hulpverlenende instantie met betrekking tot uw kind? O
Ja
O
Nee
Toelichting: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... (Indien er rapportages beschikbaar zijn van eerdere onderzoeken graag kopieën hiervan bijvoegen)
Door wie bent u naar de Gooise Praktijk voor Kind en Jeugd verwezen?
......................................................................................................................................................
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
3
Gezag Ouders zijn:
O gehuwd/samenlevend
O gescheiden *
* Bij scheiding: bij wie berust het ouderlijk gezag? .....................................................................
Gezin Eventuele broers/zussen:
Naam
Geboortedatum
Geslacht
School/Beroep
..................................
...........................
Oj Om
................................................
..................................
...........................
Oj Om
................................................
..................................
...........................
Oj Om
................................................
..................................
...........................
Oj Om
................................................
Komen er in de familie (andere gezinsleden, grootouders, ooms/tantes) leerproblemen voor? O
Ja
O
Nee
Toelichting: ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Wat is de moedertaal van ouders? ……………………………………………………………………..
Welke taa/talen word(t)(en) er in het gezin gesproken? ……………………………………………..
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
4
School
Naam school:
................................................................................................................
Adres:
................................................................................................................
Postcode:
.............................
Groep :
................................................................................................................
Klasverloop:
................................................................................................................
Leerkracht:
................................................................................................................
Woonplaats: .....................................................
Heeft u met school overleg gehad over de door u gesignaleerde problemen? Zo ja met wie en wanneer?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Herkent school de door u gesignaleerde problemen?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Wat heeft school gedaan aan de problemen?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
5
Medische voorgeschiedenis, ontwikkeling, gedrag en huidige situatie
Periode 0 – 4 jaar Zijn er tijdens de zwangerschap of bevalling complicaties opgetreden? O
Ja
O
Nee
O
Ja
O
Nee
O
Ja
O
Nee
O
Ja
O
Nee
O
Ja
O
Nee
O
Ja
O
Nee
O
Ja
O
Nee
O
Ja
O
Nee
O
Ja
O
Nee
Zo ja, welke?
Dronk, eet en sliep uw kind goed als baby en peuter? Zo nee, wat waren de problemen?
Was het contact met uw baby en peuter goed?
Zo nee, wat viel op? Was het contact van anderen met uw baby/peuter goed? Zo nee, wat viel u op?
Zijn er problemen geweest bij het zindelijk worden? Zo ja, welke?
Zijn er bijzonderheden in de motorische ontwikkeling van uw baby/peuter? Zo ja, welke?
Zijn er bijzonderheden in de taalontwikkeling van uw baby/peuter? Zo ja, welke?
Waren er zaken die opvallend waren in het gedrag van uw baby/peuter? Zo ja, welke?
Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf bezocht? Zo ja, vanaf welke leeftijd en waren er bijzonderheden?
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
6
Medische voorgeschiedenis, ontwikkeling, gedrag en huidige situatie
Periode 4 – 18 jaar
Botst uw kind vaak tegen dingen aan of valt het vaak?
O
Ja
O
Nee
Vindt u uw kind overbeweeglijk?
O
Ja
O
Nee
Vindt u dat uw kind te weinig actief is?
O
Ja
O
Nee
Is het geheugen van uw kind net zo goed als dat van andere kinderen?
O
Ja
O
Nee
Kan uw kind een logisch verhaal vertellen?
O
Ja
O
Nee
Heeft uw kind moeite met het onthouden van een paar boodschappen?
O
Ja
O
Nee
Vergeet uw kind dingen te doen die hij/zij eerder heeft afgesproken?
O
Ja
O
Nee
Is uw kind sneller afgeleid dan andere kinderen?
O
Ja
O
Nee
Heeft uw kind motorische problemen?
O
Ja
O
Nee
Heeft uw kind problemen in het contact met andere kinderen?
O
Ja
O
Nee
Heeft uw kind last van angsten?
O
Ja
O
Nee
Vindt u dat uw kind regelmatig somber of teruggetrokken is?
O
Ja
O
Nee
Is uw kind regelmatig dwars en tegendraads?
O
Ja
O
Nee
Laat uw kind regelmatig agressief gedrag zien?
O
Ja
O
Nee
Zo ja, welke?
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
7
Schoolloopbaan Welke scholen heeft uw kind bezocht? Naam school
Soort school
Heeft uw kind een leerjaar gedoubleerd? Zo ja, welk?
Groepen/klassen/leerjaren
O
Ja
O
Nee
...................................................................................................
Eventuele toelichting:
Heeft uw kind een leerjaar overgeslagen? Zo ja, welk?
O
Ja
O
Nee
...................................................................................................
Eventuele toelichting:
Waren er bijzonderheden in de kleutergroepen? Eventuele toelichting:
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
O
Ja
O
Nee
8
Waren er bijzonderheden in groep 1 en 2?
O
Ja
O
Nee
Toelichting:
Heeft uw kind vanaf groep 3 problemen (gehad) met één van de volgende vakken: technisch lezen, rekenen, spelling, begrijpend lezen, zaakvakken? O Ja O Nee Toelichting:
Heeft uw kind specifieke hulp ontvangen?
O
Ja
O
Nee
Zo ja, van wie en welke hulp? Toelichting:
Heeft uw kind vanaf groep 3 leergebied overstijgende problemen (gehad), zoals problemen met volgen van klassikale instructie, doorwerken, zelfstandig werken, plannen van taken, zelfstandig huiswerk maken? O Ja O Nee Toelichting:
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
9
Heeft uw zoon/dochter problemen gehad met één van de vakken in het voortgezet onderwijs? O
Ja
O
Nee
O
Ja
O
Nee
Toelichting:
Heeft uw kind specifieke hulp hiervoor ontvangen?
Toelichting:
Ondertekening
Deze lijst is ingevuld door:
......................................................................................................
Datum van invullen:
......................................................................................................
Handtekening:
.......................................................................
Adres: Jan van Brakelstraat 6, 1271 WG Huizen Telefoon: 035-5231111 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepraktijk.nl
