Rubriek: Intake
RF 1.4 A
Hoofdproces: Zorg- en dienstverleningsovereenkomst afgesloten
Vastgesteld: 18-04-2010 Revisiedatum: 13-10-2014
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst alle zorgvormen
blz. 1/5
Partijen, 1. Stichting Interakt Contour Groep (statutair gevestigd te Nunspeet, KvK nr 08121485) De zorg- en dienstverleningsovereenkomst wordt ondertekend door de locatiemanager of door een door de locatiemanager daartoe gemachtigd persoon: Locatiemanager/gemachtigde : ____________________________________________________ Locatie/team : ____________________________________________________ hierna te noemen de stichting 2. Cliënt Naam Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burger Service Nummer (BSN) hierna te noemen de cliënt
: : : : :
____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________
a.1. indien cliënt minderjarig is, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door ouders/voogd: Naam : ____________________________________________________ Adres : ____________________________________________________ Postcode en woonplaats : ____________________________________________________ a.2. indien cliënt minderjarig is maar 16 jaar of ouder, wordt de overeenkomst gesloten met cliënt zelf, tenzij cliënt niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen en noodzakelijk inzicht ontbreekt, dan wordt cliënt vertegenwoordigd door ouders/voogd: Naam : ____________________________________________________ Adres : ____________________________________________________ Postcode en woonplaats : ____________________________________________________ a.3. indien cliënt meerderjarig is, maar onder curatele staat of een mentor heeft, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door de curator/mentor, tenzij de curator/mentor schriftelijk toestemming heeft verleend tot het aangaan van deze overeenkomst door de cliënt zelf: Naam : ____________________________________________________ Adres : ____________________________________________________ Postcode en woonplaats : ____________________________________________________ a.4. indien cliënt meerderjarig is maar niet in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen, wordt deze bij het sluiten van de overeenkomst vertegenwoordigd door een door cliënt aangewezen belangenbehartiger: Naam : ____________________________________________________ Adres : ____________________________________________________ Postcode en woonplaats : ____________________________________________________ hierna te noemen de (wettelijk) vertegenwoordiger
Rubriek: Intake
RF 1.4 A
Hoofdproces: Zorg- en dienstverleningsovereenkomst afgesloten
Vastgesteld: 18-04-2010 Revisiedatum: 13-10-2014
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst alle zorgvormen
blz. 2/5
komen overeen dat de contractuele relatie tussen de stichting en cliënt voor de zorg- en dienstverlening aan cliënt wordt geregeld door: 1. de overeenkomst van zorg- en dienstverlening; 2. het zorgplan, hierna te noemen “ondersteuningsplan”; 3. het Reglement Zorg- en Dienstverlening InteraktContour met algemene voorwaarden en bijzondere (betalings)voorwaarden, voor zover van toepassing op basis van hetgeen in artikel 6.2 is bepaald. Artikel 1 Duur en einde overeenkomst 1.1. Deze overeenkomst wordt aangegaan: voor onbepaalde tijd, met ingang van: ___-___-______ (i.g.v. aanvang zorg: datum aanvang zorg of i.g.v. wijzigingen: datum ingang wijziging) voor bepaalde tijd, met ingang van ___-___-______ tot ___-___-______. 1.2.
Deze overeenkomst kan eerder eindigen zoals staat in het Reglement Zorg- en dienstverlening.
Artikel 2 Zorgarrangement en ondersteuningsplan 2.1 Zorgarrangement en ondersteuningsplan bij Zorg in Natura Zorg-in-natura wordt voor cliënt bij InteraktContour ingekocht door het zorgkantoor, en betaald door het Zorgkantoor1. 2.1.1. Het zorgarrangement is bij zorg in natura is afgeleid van het geldige indicatiebesluit, de toewijzing door het zorgkantoor en de afspraken tussen de stichting en het zorgkantoor dat de AWBZ uitvoert. 2.1.2. De Stichting verstrekt aan cliënt het volgende zorgarrangement in natura: Zorg in natura: Wonen (ZZP-LG) Dagbesteding. De indicatie is incl. vervoer excl. vervoer naar dagbesteding Begeleid wonen Ambulante Begeleiding Behandeling CSLM Individueel Groep, de indicatie is incl. vervoer excl. vervoer naar dagbesteding Behandeling kortdurend met ingang van ___-___-______ tot ___-___-______ Individueel Groep, de indicatie is incl. vervoer excl. vervoer naar dagbesteding Aanvullende zorgverlening, bestaande uit: Persoonlijke verzorging Verpleging Logeren/Tijdelijk verblijf
1
Op de zorg kan een Eigen Bijdrage-regeling voor AWBZ-zorg van toepassing zijn.
Rubriek: Intake
RF 1.4 A
Hoofdproces: Zorg- en dienstverleningsovereenkomst afgesloten
Vastgesteld: 18-04-2010 Revisiedatum: 13-10-2014
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst alle zorgvormen
2.2
blz. 3/5
Zorgarrangement en ondersteuningsplan bij PGB of particuliere financiering Cliënt koopt zelf zorg in op grond van zijn persoonsgebonden budget/particuliere financiering. Het zorgarrangement dat cliënt inkoopt bestaat uit: PGB/particulier gefinancierde zorg Begeleid wonen Dagbesteding (per dagdeel)
Omvang in uren/dagdelen/dagen
Tariefafspraak2
Omvang: Uitwerking in ondersteuningsplan Omvang: Uitwerking in ondersteuningsplan
De dagbesteding is: inclusief vervoer > De opslag voor vervoer bedraagt per enkele rit: exclusief vervoer Ambulante Begeleiding Aanvullende zorgverlening Persoonlijke verzorging Verpleging Logeren/Tijdelijk verblijf
Omvang: Uitwerking in ondersteuningsplan Omvang: Uitwerking in ondersteuningsplan
Omvang: Uitwerking in ondersteuningsplan
2.3.
Het zorgarrangement wordt naar omvang en aard activiteiten uitgewerkt in het ondersteuningsplan. Na overleg en overeenstemming leggen stichting en cliënt de gezamenlijke afspraken over zorglevering, beoogde doelstellingen en uit te voeren activiteiten in het ondersteuningsplan vast; deze afspraken worden periodiek geëvalueerd.
2.4.
Opmerkingen en bijzondere afspraken m.b.t. zorg- en dienstverlening
2.5.
(indien van toepassing) Gebruik zorgwoning in verband met zorg Indien en voor zover cliënt in verband met de zorg- en dienstverlening een zorgwoning gebruikt/huurt van/via de stichting, is het huurrecht respectievelijk de huurovereenkomst onlosmakelijk verbonden met de zorg- en dienstverlening die door of via de stichting wordt geleverd. Eventuele nadere afspraken over wonen en diensten&services worden vastgelegd in het ondersteuningsplan.
2.6
Cliënt verklaart het ondersteuningsplan te zullen ondertekenen. Na ondertekening maakt het ondersteuningsplan deel uit van deze overeenkomst.
2
De PGB-tariefafspraken gelden voor de duur van het lopende kalenderjaar. De tarieven worden jaarlijks geïndexeerd.
Rubriek: Intake
RF 1.4 A
Hoofdproces: Zorg- en dienstverleningsovereenkomst afgesloten
Vastgesteld: 18-04-2010 Revisiedatum: 13-10-2014
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst alle zorgvormen
blz. 4/5
Artikel 3 Aanvullende diensten&services en tarieven/kosten 3.1 In aanvulling op het zorgarrangement komen partijen de volgende diensten of services overeen: omschrijving van de diensten/services Omvang Afspraak kosten/tarieven
3.2
De nadere uitwerking van de diensten&services vindt plaats in het ondersteuningsplan.
Artikel 4 Kosten 4.1 De kosten van het zorgarrangement voor de zorg in natura komen voor rekening van het zorgkantoor. 4.2 De kosten van het zorgarrangement bij zorg op basis van persoonsgebonden budget/ particuliere financiering zijn ontleend aan de “Tarievenlijst PGB’, en komen voor eigen rekening van de cliënt. 4.3 De kosten van diensten&services komen voor eigen rekening van de cliënt. 4.4 Op PGB- en particulier gefinancierde zorg, diensten&services zijn de bijzondere betalingsvoorwaarden van de stichting van toepassing welke worden beschreven in deel 2 van het Reglement zorg en dienstverlening (zie ook art. 6). Artikel 5 Betaling van PGB/privaat-gefinancierde zorg en diensten&services 5.1 Cliënt ontvangt een factuur voor de zorg, diensten en service die via PGB of private financiering worden bekostigd. 5.2 Cliënt betaalt door middel van (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is): Automatische incasso: Ja, ik machtig hierbij InteraktContour tot wederopzegging om de facturen automatisch te incasseren van : - mijn bank/girorekening: ____________________________, - ten name van ____________________________ Handtekening: Naam
:
____________________________
(____________________________)
Cliënt maakt het bedrag in de factuur binnen 30 dagen na factuurdatum3 over naar rekeningnummer NL05 INGB 066.65.08.755 ten name van Stichting Interakt Contour Groep, met vermelding van debiteur en factuurnummer. Artikel 6 Reglement zorg en dienstverlening InteraktContour 6.1
3
Het Reglement zorg en dienstverlening maakt integraal onderdeel uit van deze overeenkomst en omvat algemene en bijzondere voorwaarden bij de zorg- en dienstverlening.
Conform artikel 29 van het Reglement zorg- en dienstverlening InteraktContour
Rubriek: Intake
RF 1.4 A
Hoofdproces: Zorg- en dienstverleningsovereenkomst afgesloten
Vastgesteld: 18-04-2010 Revisiedatum: 13-10-2014
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst alle zorgvormen
6.2
blz. 5/5
De volgende voorwaarden uit het Reglement zorg en dienstverlening van toepassing: Van toepassing
Eventuele uitzonderingen of nadere afspraken
paraaf
Deel1: algemene voorwaarden betrekking hebbend op de verleende zorg, diensten en services Deel 2: bijzondere voorwaarden 6.3.
6.4. 6.5.
Cliënt verklaart dat hij/zij vóór of bij het sluiten van deze overeenkomst het ‘Reglement Zorg- en dienstverlening InteraktContour’ heeft ontvangen en daarvan kennis heeft genomen. Cliënt verklaart bovendien zich te zullen conformeren aan de binnen de voorziening geldende huisregels en de gebruiksregels voor ter beschikking gestelde middelen en (woon)ruimte(n). De stichting heeft deze overeenkomst en de voorwaarden toegelicht; cliënt verklaart dat hij de inhoud hiervan begrijpt.
Artikel 7 Nakoming van de overeenkomst 7.1 Bij ontbreken van een wettelijk vertegenwoordiger of belangenbehartiger als bepaald in artikel 19.4 van het reglement komt de stichting zijn verplichtingen uit deze overeenkomst na tegenover de volgende persoon: de heer /mevrouw : ____________________________________________________ adres : ____________________________________________________ postcode/woonplaats : ____________________________________________________ Bijlage Reglement zorg en dienstverlening InteraktContour (RF 1.4 B) 1. Deel 1: algemene voorwaarden voor alle zorg-/contractvormen 2. Deel 2: betalingsvoorwaarden Z&D (indien van toepassing) 3. Tarievenlijst PGB (indien van toepassing) Aldus overeengekomen en in tweevoud opgemaakt, Plaats: ……..…………………………
Datum: ……..…..…………………….
Handtekening stichting:
__________________
Handtekening cliënt:
__________________
Indien van toepassing Handtekening wettelijk vertegenwoordiger: __________________ Indien van toepassing Handtekening medehuurder
__________________
