Ouddorp,
Medische vragenlijst: In het belang van uw kind verzoeken wij u de vragen volledig, kernachtig en nauwkeurig in te vullen. Wanneer u te weinig ruimte hebt op dit formulier, wilt u dan op een apart vel, met vermelding van de naam van uw kind en vraagnummer, verder schrijven?
Persoonlijke gegevens Naam
:
Voornamen
:
Geb. datum
:
Geslacht
:
Adres
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Telefoon
:
Mobielnummer
:
Emailadres
:
Levensbeschouwing :
School type
Crèche
:
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sinds 1 juni 2008 zijn wij wettelijk verplicht het BSN [burger service nummer] en het polisnummer van uw zorgverzekeraar in onze administratie in te voeren. Zorgverzekering
:
Polisnummer
:
BSN nummer
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Naam huisarts
:
Naam tandarts
:
Adres
:
Adres
:
Postcode
:
Postcode
:
Woonplaats
:
Woonplaats
:
Telefoon
:
Telefoon
:
Naam apotheek
:
Fax apotheek
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Verwezen door: arts / tandarts / therapeut / anders Naam
:
Adres
:
Postcode
:
Woonplaats
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------�� Wij stellen een open contact met uw huisarts / specialist op prijs �� Wilt u dat uw huisarts te zijner tijd wordt geïnformeerd? �� Met welke verwachtingen komt u naar dit centrum: �� Eigen mening omtrent de oorzaak van de probleem(en) of klacht(en):
pagina 1 van 5
ja / nee
1. Huidige klachten a) Lichamelijk: Wanneer begonnen: b) Psychisch mentaal / emotioneel: Wanneer begonnen: c) Wat is er tot nu toe aan gedaan? (Neem zo veel mogelijk informatie van deze onderzoeken en / of behandelingen mee!) Regulier: Niet regulier:
2. Voorgeschiedenis Zwangerschap: a)
complicaties
:
ja / nee
welke:
lichamelijk
:
ja / nee
welke:
medicatie
:
ja / nee
welke:
psychisch
:
ja / nee
welke:
b) Gebitsproblemen bij moeder tijdens de zwangerschap:
ja/nee
welke:
Wat is er aan gedaan of hoe is dit behandeld: c) Tijdens zwangerschap nieuwe amalgaamvullingen gekregen of vervangen?
ja/nee
d) Duur van de zwangerschap: ............ weken.
3. Geboorte: Geboortegewicht:
: ............................. gram
a) Complicaties
:
ja/nee
welke
b) Borstvoeding
:
ja/nee
hoelang volledig:
c) Flesvoeding
:
ja/nee
vanaf wanneer :
welk merk
:
:
4. Vroegere ziekten a) Welke ziektes heeft uw kind gehad, ook de kinderziekten, in chronologische volgorde: b) Hoe zijn deze ziekten behandeld: c) Welke medicijnen zijn gebruikt: Regulier: Niet regulier: Pagina 2 van 5
5. Ziekenhuis opnames Waarvoor
:
Wanneer
:
6. Operaties: Welke
:
Wanneer
:
7. Ongevallen: Ongeval gehad
:
ja / nee
wat voor soort ongeval :
Blijvend letsel
:
ja / nee
welk letsel
:
8. Inentingen: a) Is uw kind ingeënt tegen: DKTP
ja / nee
DTP
ja / nee
HIB
ja / nee
BMR
ja / nee
GRIEP
ja / nee
Meningococ
ja / nee
Pneumococcen
ja / nee
b) Andere inentingen, b.v. buitenlandse reizen
:
ja / nee
:
ja / nee
:
ja / nee
Zo ja, welke: c) Op welke inentingen heeft uw kind reacties gehad Zo ja, wat voor reactie:
9. Familie: a) Komen er chronische ziekten in de familie voor
(vader, moeder, broers, zussen, grootouders, ooms of tantes) Zo ja, welke: b) Komen er allergieën in de familie voor
:
ja / nee
Zo ja, welke: 10. Allergieën en alle soorten van onverdraagzaamheden Heeft uw kind last van: (omcirkel het juiste antwoord) Eczeem:
ja / nee
reageert op:
Hooikoorts:
ja / nee
reageert op:
Astma:
ja / nee
reageert op:
Maag/darmklachten:
ja / nee
reageert op:
Pagina 3 van 5
11. Spijsvertering a) Heeft uw kind last van: (omcirkel het juiste antwoord) zuurbranden
:
ja / nee
oprispingen
:
ja / nee
opgeblazen gevoel
:
ja / nee
Zo ja, meteen na het eten / 1/2 uur na het eten / 1 à 2 uur na het eten b) Hoe is de eetlust van uw kind: (Omcirkel het (de) juiste antwoord(en) eetlust
: goed / matig / slecht
frequentie ontlasting
: regelmatig / onregelmatig
vorm ontlasting
: goed gevormd / brijig / verstopping / diarree
hoe ziet de ontlasting eruit
: zonder zichtbaar bloed / met zichtbaar bloed
hoe vaak:
: ................................. per dag / per week
c) Wat voor voeding gebruikt uw kind: (Omcirkel het (de) juiste antwoord(en) suiker / zoetigheid
ja / nee
veel / weinig / geen
zuivel
ja / nee
veel / weinig / geen
groenten
ja / nee
veel / weinig / geen
fruit
ja / nee
veel / weinig / geen
brood
ja / nee
veel / weinig / geen
d) Welke dranken nuttigt uw kind: hoeveel per dag: ........
glazen/bekers of ....... ml.
e) Magnetron: Gebruikt u de magnetron bij het bereiden v/d voeding:
ja / nee
f) Behoeften: Heeft uw kind extreme behoeften voor bepaalde voedingsmiddelen:
ja / nee
Zo ja, welke: Lust uw kind bepaalde voedingsmiddelen absoluut niet Zo ja, welke:
12. Ziekten van hoofd/keel Hoort uw kind goed :
ja / slecht / doof
Pagina 4 van 5
ja / nee
Gebit a) Heeft uw kind melkgebit / blijvend gebit amalgaamvullingen
:
ja/nee sinds:
heeft uw kind een beugel o.i.d.
:
ja/nee sinds:
gebruikt uw kind fluor
:
ja/nee sinds:
:
ja/nee
:
ja/nee
Slaapt uw kind goed door
:
ja/nee
Wordt hij/zij uitgerust wakker
:
ja/nee
Wordt hij/zij vroegtijdig wakker
:
ja/nee
tabletten / tandpasta b) Andere problemen met gebit Zo ja, welke:
14. Slaappatroon a) Slaapt uw kind snel in
b) Heeft uw kind een TV / computer / (wekker)radio op zijn kamer: (Omcirkel het (de) juiste antwoord(en)
15. Huisdieren: Heeft u huisdieren
:
ja/nee welke:
:
ja/nee
16. Zwemmen Zwemt uw kind
Hoe wordt het water van het zwembad gezuiverd: chloor / ozon / zout
Hierbij verklaar ik kennis te hebben genomen van de ‘Informatie voor patiënten’, die door het Centrum voor Biologische Geneeskunde is toegestuurd en verleen het Centrum voor Biologische Geneeskunde toestemming voor behandeling.
Ingevuld d.d.:
-----------------------------------
Handtekening ouder/voogd:
-------------------------------------
Pagina 5 van 5 1 juni 2008/ Centrum Biologische Geneeskunde kindervragenlijst
