Verzoekformulier voor kwijtschelding van gemeentelijke belastingen 2015 Binnen 6 weken na dagtekening van het aanslagbiljet terugzenden aan: Gemeente Lochem, Antwoordnummer 76, 7240 VB Lochem
Informatie
U kunt voor informatie de website van de gemeente Lochem raadplegen: www.lochem.nl en dan in de blauwe balk bovenaan: ‘digitaal loket’ aanklikken. Voor vragen kunt u terecht bij de afdeling Financiën, telefoonnummer (0573) 28 92 22.
Algemeen Gegevens aanvrager Naam en voorletters:
man
vrouw
Adres: Postcode/woonplaats: Telefoon: E-mailadres: Burgerservicenummer: Geboortedatum:
Leefsituatie
a. Bent u: gehuwd/samenwonend
alleenstaande ouder
ja
alleenwonend
ja
andere situatie: ja
b. Geef hieronder aan wie er allemaal tot u huishouding behoren: Voorletter(s) en naam
Geboortedatum Recht op kinderbijslag
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Gegevens van het aanslagbiljet Gemeentelijke Belastingen Gemeentelijke Belastingen (Betreft: Afvalstoffenheffing en Rioolheffing(en)) jaar:
nummer aanslagbiljet:
totaalbedrag: €
Let op! Als u nog geen aanslag heeft ontvangen, dan moet u dit verzoekformulier nog niet inzenden. Wacht hiermee totdat u de aanslag heeft ontvangen.
Aankruisen wat van toepassing is
Inkomenstoets 1. Huur van woning of kamer a. Huur zonder aftrek van huurtoeslag
€
per maand
Af: in de huur begrepen stookkosten/servicekosten
€
per maand
Kale huur/rekenhuur/netto huur
€
per maand
Huurtoeslag
€
per maand
Woonkostentoeslag
€
per maand
b. Opgave van de ontvangen:
Voeg een recente kopie bij van de huurspecificatie welke u van de Woningbouwvereniging heeft ontvangen! Voeg tevens een kopie van de specificatie van de ontvangen Huurtoeslag van de Belastingdienst bij!
2. Inkomsten uit kamerverhuur of kostgangers
Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. Per week a. Inkomsten kamerverhuur €
Inkomsten kostganger(s) €
Per maand
3. Loon, pensioen, uitkering(en), voorlopige teruggave Belastingdienst, ontvangen alimentatie en dergelijke Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. a. Neem over van laatste specificatie:
Naam werkgever en/of uitkerende instantie*
Netto bedrag(en) Per week Per 4 weken Per maand
Aanvrager:
€
€
€
Partner:
*(bijv. UWV/WIA, Sociale Zaken/WWB, ABP, Informatie Beheer Groep, Sociale Verzekeringsbank, AIO-uitkering etc.)
Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s) (loonstrook/uitkeringsoverzicht/IBG specificatie). Geen jaaropgave!
b. Vakantiegeld over loon en/of uitkering €
per jaar
Voeg de specificatie(s) van uw vakantiegeld van dit jaar of van het vorige jaar bij! c.
Ontvangen Heffingskorting(en) van uw eventuele partner die niet werkzaam of gedeeltelijk werkzaam is.
€
per maand
Voeg een volledige kopie van de beschikking/specificatie van de voor- en achterzijde bij!
z.o.z.
d. Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, dertiende maand/ winstuitkering, rente of bijverdiensten:
Soort inkomsten
Netto bedrag
€
per jaar
€
per jaar
Netto bedrag
e. Ontvangen alimentatie voor kinderen
€
per maand
€
per maand
Ontvangen alimentatie voor uzelf
Voeg een kopie van de laatste betaling of een specificatie bij.
4. Ziektekosten per 1 januari 2015
Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner (totaal) in. a. Neem over van het laatste bank- of giro-afschrift: de basis premie(s) Zorgverzekering voor zover deze niet op het loon, het pensioen of de uitkering is ingehouden.
€
per maand
b. Aanvullende verzekeringspremie(s) op de basis Zorgverzekering
€
per maand
c. Vergoeding ziektekosten die u van uw werkgever heeft gekregen
€
per maand
d. De door u ontvangen Zorgtoeslag
€
per maand
Voeg een kopie van de betaalde premie(s) bij, en een kopie van de Zorgtoeslag van de Belastingdienst.
5. Betaalde alimentatie
Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. a. Alimentatie betaald voor kinderen
€
per maand
€
per maand
b. Alimentatie betaald aan een vroegere echtgenoot
(ook bij duurzaam gescheiden leven)
c. De naam van uw vroegere echtgenoot Voeg een kopie van de laatste betaling of specificatie bij.
6. Kinderopvang
Alleen invullen als uw kind bij een geregistreerde kinderopvang of gastouder wordt opgevangen. Naam kinderopvang/gastouder Kosten kinderopvang
€
per maand
Kinderopvangtoeslag
€ per maand
Tegemoetkoming werkgever/gemeente/UWV
€
per maand
Voeg kopieën bij van : De factuur van de kinderopvang De beschikking kinderopvangtoeslag en/of de maandelijkse tegemoetkoming via uw werkgever, de gemeente of het UWV.
Vermogenstoets 1. Bank-/ING (Giro)-rekeningen, spaarrekeningen (spaarloon) Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in.
Saldo
Rekeningnummer
ING (Giro)-rekening(en)
€
Bankrekening(en) €
Spaarrekening(en) €
(incl. voormalige spaarloonrekening) Voeg een kopie laatste dagafschrift(en) van de rekening(en) waarop het saldo is vermeld bij.
2. Eigen woning
Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. a. Bent u in het bezit van een eigen woning ja
nee
b. Neem over van de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving
De huidige hypotheekschuld
€
Het bedrag wat u maandelijks aan hypotheek aflost
€
Rentepercentage %
Het bedrag van de hypotheekrente per maand
% €
Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheek bij!
3. Overige bezittingen (boot, caravan, motor, aandelen, etc.)
Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in.
Soort bezitting
Waarde
a.
€
b.
€
Zo ja, voeg hiervan een kopie bij!
Gegevens auto Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. a. Merk en type b. Kenteken en bouwjaar c. Kilometerstand d. Aankoopdatum en -som
€
e. Als de auto gefinancierd is:
Openstaande schuld op dit moment
€
f. Wat is de aflossing per maand
€
Voeg een kopie van het financieringscontract bij! Voeg een kopie van het kentekenbewijs deel 2 bij! g. Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van een van de leden van uw huishouding
ja
nee
Zo ja, voeg een verklaring van een vertrouwensarts bij, of een kopie van uw gehandicapten parkeerkaart! h. Is de auto onmisbaar in verband met de uitoefening van uw beroep?
ja
nee
Zo ja, geef hieronder een gemotiveerde toelichting op de onmisbaarheid van de auto:
Ondertekening en toelichting Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP)
Vul hier de gegevens van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner in. a. Is op u de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) van toepassing?
ja
nee
b. Sinds wanneer: Voeg een kopie van de uitspraak WSNP bij!
Nadere toelichting op uw verzoek om kwijtschelding Als u dat wilt, kunt u hieronder een toelichting geven op uw situatie.
Gegevens gemachtigde
Alleen invullen als u dit formulier niet zelf heeft ingevuld. Naam en voorletters: Adres: Postcode/woonplaats: Telefoon:
Let op!
Het verzoekformulier moet binnen zes weken na dagtekening van het aanslagbiljet opgestuurd zijn naar gemeente Lochem, Afdeling Financiën, Antwoordnummer 76, 7240 VB Lochem. U kunt het verzoekformulier ook binnen zes weken afleveren in het gemeentehuis in Lochem. Een niet volledig ingevuld verzoekformulier kan niet goed worden beoordeeld, en wordt daarom direct teruggestuurd. Controleer of u alle vragen heeft ingevuld. Vergeet niet de gevraagde kopieën en/of specificaties mee te sturen.
Ondertekening
Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Lochem kan vaststellen of ik in aanmerking kom voor volledige of gedeeltelijke kwijtschelding. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Ik verleen aan de gemeente Lochem toestemming om de verstrekte gegevens van mijn inkomsten en vermogen te laten controleren bij de Belastingdienst, werkgever en/of uitkeringsinstantie, Rijksdienst voor het Wegverkeer en het Inlichtingenbureau. Naam en voorletters: Telefoon: Aantal bijlagen: Plaats: Handtekening: Heeft u alle gevraagde kopieën bijgesloten?
Datum:
