In te vullen door Meeùs Relatienummer Polisnummer Schadenummer Maatschappij Subag./coll.nr.
Schadeaangifteformulier Reis
Behandelaar
Gegevens Verzekeringnemer Naam
Ons Middelbaar Onderwijs
(ref. 03070315)
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoon privé
Zaak
Fax
E-mail adres
Bank-/Postbanknr
Is er recht op aftrek btw?
Beroep/bedrijf
Geboortedatum
Annulering Buitengewone kosten
Mobiel
Bagage Ziekte
Ja
Uitvallen motorrijtuig Ongeval
Verzekerde/benadeelde (indien anders dan verzekeringnemer)
Naam
Voorletters
Geboortedatum
Man
Vrouw
Beroep Adres Postcode/woonplaats Telefoon privé
Zaak
Mobiel
Bank-/Postbanknr Is de schade al aan de maatschappij gemeld?
Ja
Nee
Is de schade gemeld bij een alarmcentrale?
Ja
Nee
Zo ja, bij welke?
Het origineel van het boekingsformulier, de annuleringskostennota, verklaring arts en andere bewijsstukken (bijv. een Uittreksel uit het register van overlijden of een overlijdenskaart) bijvoegen.
Wat is de reden van de annulering/aankomstvertraging/reisonderbreking? Op wiens advies heeft u de reis geannuleerd en op welke datum werd dit advies gegeven? In geval van ziekte, vernemen wij graag waaruit de klachten bestaan e/o deze reeds aanwezig waren bij het aangaan van de reis? Naam, adres en geboortedatum van degene die het genoemde voorval is overkomen Welke (familie)relatie bestaat er tot de verzekerde?
Nee
03070315
Hoeveel bedroeg de reissom of huursom van de de bungalow of het appartement etc?
€
Welk bedrag is hierop door u voldaan? betalingswijzen bijvoegen a.u.b.)
€
Indien de reissom nog niet geheel voldaan, bent u dan verplicht het resterende bedrag alsnog te voldoen?
Heeft u om (gedeeltelijke) terugbetaling van de reissom gevraagd?
Ja
Nee
Zo nee, waarom niet? Bij welk reisbureau of bij welke reisorganisatie heeft u de reis geboekt? Bij reisonderbreking: wanneer vond de terugreis plaats?
dag
Bent u weer terug gegaan naar de vakantiebestemming?
Ja
Zo ja, wanneer?
maand
jaar
maand
jaar
Nee
dag
- Het bezit en de waarde van de beschadigd, vermiste e/o verloren zaken dient te worden aangetoond d.m.v. originele nota’s, duplicaatnota’s, garantiebewijzen, (post)bankafschriften, foto’s etc. - Indien goederen te repareren/reinigen zijn, de originele reparatie/reinigingsnota bijvoegen. - Indien goederen niet meer te repareren/reinigen zijn, dient dit aangetoond te worden d.m.v. originele deskundigenverklaringen.
Waar (land/plaats) en op welke datum heeft de schade
dag
maand
jaar
maand
jaar
plaatsgevonden? Wat is de toedracht van de schade? (Gaarne uitvoerige verklaring, eventueel op losse bijlage bijgevoegd)
Wanneer is de schade geconstateerd?
dag
Heeft u aangifte gedaan bij de politie?
Nee
Ja (originele bewijs bijvoegen)
Heeft u aangifte gedaan bij een andere instantie? bijvoegen) (hotel, reisorganisatie etc.)
Nee
Ja (originele bewijs
Indien geen aangifte werd gedaan, wat is hiervan dan de reden? Bij diefstal uit de auto: - waar en waarom lagen de goederen in de auto? (de reparatienota vd auto meesturen) - Wat is het merk/type, bouwjaar en kenteken van de auto? Indien de schade is ontstaan tijdens een vliegreis of op de luchthaven: Heeft u om (gedeeltelijke) terugbetaling van de reissom gevraagd?
Ja
Wilt u het origineel van: de ticket(s), bagagelabel(s) en het p.i.r. bijvoegen! Is/zijn de bagage/kostbaarheden nog elders verzekerd? Zo ja, bij welke maatschappij? Polisnummer
Is de schade door schuld van derden veroorzaakt? Zo ja, door wie (naam, adres en woonplaats)?
Ja
Nee
Nee
Specificatie van de voorwerpen Bij ruimtegebrek eventueel op een aparte bijlage vermelden, met opgave van de gevraagde bedragen, data, etc. Beschadigde/vermiste voorwerpen, merk/type
Aankoopbedrag
Aankoopdatum
Gekocht bij wie
Reparatiekosten
€ € € €
€ € € €
De reparatienota van de auto ter inzage, alsmede de originele nota van de huurauto bijvoegen Gegevens motorrijtuig, waarmee de reis werd/zal
Soort
worden gemaakt.
Merk
Bouwjaar Kenteken
Naam en adres van de eigenaar van het motorrijtuig tevens omschrijving van de schade) Datum en plaats van het voorval Hoeveel dagen duurde de reparatie?
Dagen
Waar kan onze expert het motorrijtuig bezichtigen. (naam,adres woonplaats en telefoonnummer)
Is politierapport/proces-verbaal opgemaakt?
Nee
Ja (bewijs invoegen)
Ja
Nee
Zo ja, door welke politie-instantie?
Wat zijn de namen en adressen van de getuigen van het voorval?
Werd een ander motorrijtuig gehuurd? Hoeveel bedragen de kosten?
€
(factuur bijvoegen)
Bij welke maatschappij is het motorrijtuig verzekerd en onder welk polisnummer?
Is er gebruik gemaakt van een hulpdienst
Ja
Nee
Zo ja, welke? De originele nota’s/tickets van de extra reis-, verblijf- en telefoonkosten alsmede aan een specificatie bijvoegen. Welke gebeurtenis maakte uw voortijdige terugkeer noodzakelijk? Naam adviserend arts? (a.u.b. diens verklaring bijvoegen) Werd er een hulpdienst ingeschakeld en zo ja, in verband waarmee? Op welke wijze zou u normaliter zijn teruggereisd en wat zouden de kosten hiervoor zijn geweest?
Bent u weer teruggegaan naar de vakantiebestemming? Zo ja, wanneer?
Ja
Ja dag
maand
jaar
In geval van overlijden: Naam overledene? Hoeveel bedragen de kosten van: - begrafenis/crematie ter plaatse? € - Overkomst van familieleden en extra verblijf? € - Vervoer stoffelijk overschot naar Nederland? € - Telefoonkosten € Wat is de familierelatie van de overgekomen familieleden? Extra verblijfskosten: Waarom zijn er extra verblijfskosten gemaakt? Waar zou u normaliter verblijven en wat zouden de kosten hiervoor zijn geweest? Overige extra kosten: Zijn er nog andere extra kosten gemaakt en zo ja, welke en als gevolg waarvan?
Een verzekerde resp. zijn nabestaande(n) is/zijn verplicht ingeval van ziekte de maatschappij binnen 24 uur in kennis te stellen. Wat is/was de aard van de ziekte? Sinds wanneer lijdt u aan deze ziekte? Werd reeds eerder aan deze ziekte geleden? Zo ja, hoe vaak en wanneer?
Nee
Ja
Werden er medicijnen gebruikt? Zo ja, welke?
Nee
Ja
Werd er een (huis)arts geconsulteerd? Wat is de naam, het adres en de woonplaats van de (huis)arts?
Nee
Ja
Bent u doorverwezen? Zo ja, naar wie? Indien opgenomen in een ziekenhuis, welk, waar en wanneer?
Nee
Ja
Is er sprake van overlijden?
Nee
Ja
Bent u elders tegen ziektekosten verzekerd? Naam verzekeringsmaatschappij Polisnummer
Nee
Ja
Zijn de kosten van geneeskundige behandeling al bij
Nee
Ja
Nee
Ja
de maatschappij ingediend? Geldt een eigen risico? (Zo ja, svp verklaring van de maatschappij bijvoegen)
Een verzekerde resp. zijn nabestaande(n) is (zijn) verplicht: - Ingeval van overlijden dan wel ziekenhuisopname door een ongeval de maatschappij binnen 24 uur in kennis te stellen; - Ingeval van een ongeval, waaruit recht op uitkering wegens blijvende invaliditeit zou kunnen ontstaan, de maat- schappij hiervan z.s.m. doch uiterlijk binnen 3 maanden in kennis te stellen. Wanneer en waar vond het ongeval plaats? Waaruit bestaat het letsel? Is er sprake van overlijden? Omschrijving van het ongeval Wie heeft het ongeval veroorzaakt? Adres en woonplaats Indien van toepassing, welk soort voertuig werd gebruikt?
Nee
Soort Merk
Ja
Bouwjaar Kenteken
Is er politierapport/procesverbaal opgemaakt? Zo ja, door welke politie-instantie? Wat is de naam, het adres en de woonplaats van de (huis)arts?
Nee
Ja
Bent u doorverwezen? Zo ja, naar wie? Indien opgenomen in een ziekenhuis, welk, waar en wanneer?
Nee
Ja
Bent u elders tegen ziektekosten verzekerd? Naam verzekeringsmaatschappij Polisnummer
Nee
Ja
al bij de maatschappij ingediend?
Nee
Ja
Geldt een eigen risico? Zo ja, svp verklaring van de maatschappij bijvoegen)
Nee
Ja
Nee
Ja
Zijn de kosten van geneeskundige behandeling
Geleden schade reis/annuleringsverzekering Heeft u al eerder een schade op een reis/annuleringsannuleringsverzekering geleden? Zo ja, bij weke maatschappij, wanneer en waaruit bestond die schade?
Ondergetekende verklaart: - Vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt op straffe van verlies van recht op schadevergoeding; - Dit schadeformulier en de eventuele nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - Van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Privacyreglement De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nader te overleggen gegevens worden opgenomen in de door maatschappij (of, als de verzekering is aangevraagd via de gevolmachtigde agent: de gevolmachtigde agent) gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing. Plaats: Datum: Handtekening:
