INFORMED CONSENT Naam Adres PC Woonplaats Telefoon Mobiel Geboortedatum

INFORMED CONSENT 2014 Naam Adres PC Woonplaats Telefoon Mobiel Geboortedatum Omcirkelen wat van toepassing is De nu volgende aandoeningen zijn een contra- indicatie voor PMU 1.Ik lijd aan hemofilie . ja/ nee Er is altijd sprake van een wondje. Het kan zijn dat het bloed niet stolt. Er is een contra-indicatie voor permanente make-up 2. Ik ben een diabetes. Bij ouderdomsdiabetes kan bruin pigment grijs worden. ja/ nee Nazorg bij 6 weken ivm slechte wondgenezing. Niet pigmenteren bij oogcomplicaties i.c.m. ouderdomsdiabetes Er is een contra-indicatie voor permanente make-up 3. Ik heb een immuunstoornis (hepatitis, aids) ja/ nee Er is een contra-indicatie voor permanente make-up 4. Ik heb een gestoorde wondgenezing, snel ontstoken, na genezing van een ja/ nee wondje ontstaat kleurverandering, meer verhoorning of eeltvorming/ sterke korstvorming dan normaal Er is een contra-indicatie voor permanente make-up Bij een langzame genezing wordt er teveel pigment afgestoten. Bij een verstoorde wondgenezing zult u meerdere nabehandelingen nodig hebben, Het pigment is aangebracht in de “oude huidlaag”die door korstvorming verdwijnt. Bij een normale wondgenezing is een wond binnen 3 weken genezen. 5. Ik heb last van keloïd of littekenweefsel: ja/ nee Er is een contra-indicatie voor permanente make-up 6. Ik heb ooit last gehad van herpes Simplex op mijn ogen ja/ nee ( terugkerende ontsteking van het hoornvlies) Contra- indicatie voor Eyeliners

Informed Consent,: Contra-indicaties, Tijdelijke contra-indicaties & Toestemmingsformulier GGD Mime’s Contour Perfecte Permanente Make-up April 2014 pagina 1 van 10

7. Ik heb ooit last gehad van herpes zoster gordelroos in het gelaat ja/ nee Contra- indicatie voor PMU in het gelaat 8. Ik ben onder behandeling voor kanker of huidtumoren ja/ nee Er is een contra-indicatie voor permanente make-up Er is vooraf overleg geweest met de behandelende arts. Hij heeft een advies uitgebracht. Het pigmenteren van wenkbrauwen, eyeliners en lipliners is volledig op eigen risico. 9. Kwaadaardige huidaandoeningen ja/ Nee Er is een contra-indicatie voor permanente make-up 10. Diabetes en oogcomplicaties: ja/ Nee contra- indicatie voor PMU- eyeliners 11. Ik ben drager van het Hepatitus A, B, C, D, HIV virus ja/ nee Er is een contra-indicatie voor permanente make-up 12. Ik lijd aan Ichtyose ( vissenhuis) of heb ooit Ichtyose gehad ja/ nee Contra-indicatie voor pigmentatie van de huid agv een eventuele bijkomende bacteriële huidinfectie 13. Ik lijd aan of heb ooit last gehad van het Ehler- Danlos Syndroom ( EDS) ja/ nee Het syndroom van Ehlers-Danlos is een erfelijke aandoening waarbij het bindweefsel niet goed is aangelegd. Bindweefsel zit overal in ons lichaam waar steun gegeven moet worden, maar het zorgt er ook voor dat de huid vast zit aan de onderliggende laag. Dit is een afwijking in het Collageen. Er is een contra-indicatie voor permanente make-up 14. Ik heb wijnvlekken ja/ nee Er is een contra-indicatie voor permanente make-up 15. Ik lijd aan of heb ooit Lupus gehad m.n. sclerodermie ja/ nee ( afwijking in het eigen afweersysteem) “auto-immuunziekte” Lupus valt onder de reumatische aandoeningen en wordt vaak afgekort als LE of SLE. Er is een contra-indicatie voor permanente make-up 16. Ik lijd aan glaucoom ( oogziekte)/ Staar ja/ nee Glaucoom: Glaucoom is een oogziekte waarbij de zenuwvezels van de oogzenuw geleidelijk aan verloren gaan. Deze zenuwvezels verbinden het netvlies met de hersenen. Er is een contra-indicatie voor permanente make-up Staar: Het minder helder worden van de lens noemen we staar geen contra indicatie voor PMU


17. Ik lijd aan de ziekte van Graves (aandoening van de oogkassen) ja/ nee Contra-indicatie voor eyeliners De ziekte van Graves is een auto-immuunziekte en wordt omschreven als een Multi Systeem Aandoening. Er zijn een aantal kenmerkende verschijnselen die zich daarbij kunnen voordoen Te snel/ langzaam werkende schildklier- Uitpuilende ogen 18. Herpes Simplex a/d ogen ja/ Nee ( virusinfectie- oogontsteking van het slijmvlies of hoornvlies) Contra- indicatie van PMU a/d wenkbrauwen en de oogleden 19. Herpes Simplex a/d lippen en Gordelroos a/d Lippen en of gelaat ja/ nee Herpes Simplex ( koortslip): Contra-indictie voor PMU aan de lippen lippigmentatie bij regelmatige uitbraak geeft een rafelige lipliner; littekenvorming lip agv infectie & pigment wordt onregelmatig afgestoten Gordelroos a/d Lippen: Contra-indicatie van lippigmentatie bij uitbraak gordelroos. Indien men ooit (meestal in de kinderjaren) eens waterpokken heeft gehad, dan raakt men de veroorzaker van waterpokken, het Varicella zoster virus, nooit meer helemaal kwijt. Het virus blijft namelijk het hele leven in bepaalde zenuwcellen in het ruggenmerg aanwezig. Vooral bij een verlaagde weerstand van het lichaam kan het virus vele jaren later ineens weer actief worden, waarbij het zich dan als gordelroos manifesteert. Let op het vermijden van Argininerijke voedingstoffen w.o. chocolade; noten; zaden; tarwekiemen; havervlokken; pinda’s; gelatine; uien; champignons Bij gordelroos in het gelaat Contra- indicatie voor PMU ( eyeliners; wenkbrauwen en lippen)


Tijdelijke contra- indicatie voor PMU 1. Ik ben zwanger ja/ nee Er is een tijdelijke contra-indicatie voor permanente make-up Er mag er geen verdoving bij u gebruikt worden. Het wordt zwangere vrouwen afgeraden om een cosmetische tatoeage of permanente make-up te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties. Bovendien kunnen door de veranderde hormonen de kleuren veranderen 2. Ik geef borstvoeding. Dan mag er geen verdoving bij u gebruikt worden. Er is een tijdelijke contra-indicatie voor permanente make-up

ja/ nee

3. Ik heb ooit last gehad van eczeem, psoriasis ja/ nee Houdt u er rekening mee dat psoriasis zich weer kan manifesteren agv een versnelde celdeling zullen de pigmenten sneller worden afgestoten. Er is een tijdelijke contra-indicatie voor permanente make-up Pigmentatie geschied op eigen risico 4. Ik gebruik medicijnen ja/ nee bv Roaccutane; Isotretoine; bloedversdunners; vitamine E; cortisteroiden; anti-depressiva Zo ja, welke medicijnen …………………………………………… En Waarom……………………………… Medicijnen kunnen van invloed zijn op de behandeling en het eindresultaat. Door medicijnen met bloedverdunners zal het pigment minder goed door de huid worden vastgehouden. Medicijnen voor acne of eczeem maken de huid dunner, eerst de kuur afmaken alvorens te pigmenteren. Diabetes (suikerziekte), hierbij wordt permanente make-up afgeraden, deze mensen hebben een slechte wondgenezing. Bovendien komen er eerder ongewenste kleurveranderingen voor. 4a) Isotretinoine/ roaccutane- kuur; ernstige vorm van acne ja/ nee Er is een tijdelijke contra-indicatie voor permanente make-up voor de duur van 6 maanden 4B) Corticosteroïden zalven/ crèmes ja/ nee Er is een tijdelijke contra-indicatie voor permanente make-up Indien men gebruik maakt van corticosteroïden mag men op dat moment geen PMU- behandeling uitvoeren. Men dient 6 mnd te wachten na beëindiging van de kuur. Medicijnen voor acne bevatten een substantie die de talgklieren aantasten en de huid dunner maken.


5. Blepharitis ja/ nee Is een langdurige, chronische ontsteking van de ooglidranden, waarbij de haarzakjes en de talgklieren op de ooglidrand ontstoken zijn Tijdelijke Contra- indicatie voor Eyeliners 6. Strontje

ja/nee

Een strontje is een ontsteking aan de ooglidrand in de vorm van een puistje (een klein blaasje dat gevuld is met pus, ook wel abces genoemd). De ontsteking wordt bijna in alle gevallen veroorzaakt door een bepaald soort bacterie, de stafylokok. Aan de rand van het ooglid is een zwellinkje zichtbaar, wat meestal rood en gezwollen is. Bij drukken op het zwellinkje (bijvoorbeeld met een schoon wattenstokje) is de zwelling pijnlijk. Vaak ziet men een “etterkopje” op het strontje. In de ooglidrand zitten talg en zweetkliertjes. Ook zitten er haarzakjes. Als één of meerdere van deze ontstoken raken kan zich een plaatselijk abces ontwikkelen. Tijdelijke Contra- indicatie voor Eyeliners


Pigementeren mag 1. Ik lijd aan een schildklierziekte. Het pigment kan slecht hechten.

ja/ nee

2. Ik lijd aan reuma

ja/ nee

3. Ik lijd aan een allergie: planten, metalen, latex, nikkel, antibiotica, Lidocaïne ja/ nee ( tandartsenverdoving ). Doe een patch-test!!!!! Allergietesten van pigmenten zijn geen waarborg dat u niet vertraagd zal reageren in een later stadium. Nikkelallergie : Pigmentstoffen veroorzaken zeldzaam een allergie. Er is geen contra-indicatie echter er zal wel een patch test worden uitgevoerd ( achter oorlel op de niet zichtbare huid) Latexallergie: Geen contra-indicatie mits gebruik van vinylhandschoenen. Lidocaïne: Zo ja, dan geen gebruik van anesthesie tijdens behandeling ( oppervlakte verdoving) Pigmenten: Allergietesten van pigmenten zijn geen waarborg dat de klant niet vertraagd zal reageren in een later stadium. 4. Ik heb plastische chirurgie ondergaan of ben voornemens dit te doen; Uw eyeliner kan verschuiven, beter eerst chirurgie daarna pigmenteren.

ja/ nee

5. Ik heb ooit inspuitingen gehad (bv.collageen, artecoll etc.) ja/ nee Bij een lipvergroting door collageen- of vetinjecties zal het pigment minder goed hechten. 6. Ik heb ooit last gehad van koortsuitslag op mijn lippen Dan zal het pigment niet of slecht hechten.

ja/ nee

7. Ik ben onder behandeling bij een dermatoloog ja/ nee Raadpleeg deze dan alvorens u besluit een cosmetische tatoeage of permanente make-up te laten aanbrengen. 8. Ik heb alopecia areata ( plaatsgewijze haaruitval); ja/ nee Indien Alopecia stabiel is kan PMU echter houdt rekening met: - er meerdere behandelingen nodig zijn ( 1e contouren met lichte pigmenten die overeenkomen met huidskleur- 2 tot 3 tinten lichter; 2e 2-1 tint lichter; 3e donkere tinten gebruiken) - gevoeligheid van de huid 9. Ik heb hart problemen, hoge bloeddruk Agv hoge bloeddruk komt er meer bloed vrij….er ontstaat meer korstvorming Informed Consent,: Contra-indicaties, Tijdelijke contra-indicaties & Toestemmingsformulier GGD Mime’s Contour Perfecte Permanente Make-up April 2014 pagina 6 van 10

ja/ nee

10. Ik gebruik bloedverdunners ja/ nee Medicijnen met bloedverdunners kunnen tot meer bloedingen tijdens de pigmentatie leiden; tevens zal het pigment minder goed door de huid worden vastgehouden. Vitamine E is een bloedverdunner en vertraagt de bloedstolling. Neem zeker geen vitamine E in voor een PMU- behandeling of wanneer men antistollingsmiddelen neemt. 11. Ik ben bloed donor Indien men PMU wil mag men geen bloeddonor zijn voor de duur van 1 jaar

ja/ nee

12. Ik draag contactlenzen . Doe deze voor de behandeling uit.

ja/ nee

13. Ik heb ooit eerder permanente make-up gehad. ja/ nee Er kan een reactie optreden van nieuwe pigmenten en oude pigmenten, er kan kleurverschil optreden 14. Ik gebruik regelmatig aspirine Zie ook het gebruik van bloedverdunners

ja/ nee

15. Ik heb de laatste 24 uur aspirine gehad Zie ook het gebruik van bloedverdunners

ja/ nee

16. Ik heb de laatste 24 uur alcohol genuttigd Zie ook het gebruik van bloedverdunners

ja/ nee

17. Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen. Ja/ nee Een overschot aan vitamine E kan een tekort aan vitamine K veroorzaken. Vitamine K is essentieel voor de vorming van eiwitten en voor de stolling van het bloed. Vitamine E is een bloedverdunner en vertraagt de bloedstolling. Neem zeker geen vitamine E in voor een PMU- behandeling of wanneer men antistollingsmiddelen neemt. 18. Ik gebruik Vochtvasthoudende medicijnen Vochtvasthoudende medicijnen leiden tot en lagere hechting van het pigment

ja/ Nee

19. Hart en vaatafwijkingen ja/ nee Het aanbrengen van een cosmetische tatoeage of permanente make-up wordt sterk afgeraden 20. Ik heb een latexallergie: de PMU- specialist gebruikt vinyl handschoenen


ja/ nee

21 Het droge oog ja/ Nee Geen contra-indicatie maar hou rekening met het “slecht hechten” van het pigment. Er zijn meerdere nabehandelingen nodig. 22. Ik lijd aan een of heb ooit last gehad van een lipaandoening ( koortslip)

ja/ nee

23. Ik heb ooit een self- tanning crème gebruikt in mijn gezicht. Er kunnen verkleuringen optreden

Ja/ nee

24. Bevinden er zich moedervlekken in het behandelen gebied? Men mag nooit in een moedervlek pigmenteren

ja/ nee

25. Deze PMU dient ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken ja/ nee Indien uw tatoeage dient ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken bespreek dit dan eerst met de arts door wie u bent behandeld of door wie u wordt gecontroleerd.

Indien ik bij een van de bovenstaande onderdelen met "ja" heb beantwoord is hierover door Mime’s Contour duidelijk uitleg gegeven omtrent de eventuele consequenties die zich kunnen voor doen. Ik ga hiermee akkoord. Verder ben ik over de volgende onderdelen geïnformeerd: U bent van plan een cosmetische tatoeage of permanente make-up te laten aanbrengen. De GGD vindt het van belang om u van tevoren te informeren over een aantal mogelijke risico’s. Het aanbrengen van een cosmetische tatoeage of permanente make-up is een huiddoorborende handeling. Door een juiste werkwijze en een juist gebruik van de apparatuur moet voorkomen worden dat u besmet wordt met bloedoverdraagbare ziekten, zoals Hepatitis B en C. Daarnaast kunnen door slechte verzorging en onhygiënische behandeling (zowel door uzelf als door de behandelaar) wondinfecties ontstaan die schadelijk zijn en uw cosmetische tatoeage of permanente make-up er niet mooier op maken. Onder de 16 jaar wordt een cosmetische tatoeage of permanente make-up sterk afgeraden. Wil je het toch en je bent onder de 16 jaar, dan moet je wettige vertegenwoordiger meekomen naar de studio. Overigens is een tatoeage op de hals, het hoofd, de handen en polsen onder de 16 jaar sowieso niet toegestaan. Voordat u een cosmetische tatoeage of permanente make-up laat aanbrengen wordt u gevraagd een toestemmingsformulier (een verklaring) in te vullen. In dit toestemmingsformulier staan o.a. een aantal vragen over uw gezondheid. Het invullen van het toestemmingsformulier is voor uw eigen veiligheid. Bent u onder de 16 jaar dan moet uw wettige vertegenwoordiger het toestemmingsformulier tekenen en zich legitimeren. Het toestemmingsformulier blijft in het bezit van de behandelaar en wordt vertrouwelijk behandeld.


Het aanbrengen van een cosmetische tatoeages of permanente make-up Tijdens het aanbrengen van een cosmetische tatoeage of permanente make-up worden met kleine naalden inkt- en pigmentstoffen onder de huid aangebracht. Hierdoor ontstaat een voor het leven blijvende vorm of afbeelding. De inkt- en pigmentstoffen moeten aan strenge eisen voldoen. Dit wordt gecontroleerd door de Voedsel en Waren Autoriteit. Voordat de cosmetische tatoeage of permanente make-up wordt aangebracht, wordt de huid schoongemaakt en gedesinfecteerd. Zo nodig wordt de huid geschoren. Dit moet gebeuren met een nieuw wegwerpscheermesje. Het aanbrengen van een cosmetische tatoeage of permanente make-up moet zo hygiënisch mogelijk gebeuren. Dat wil zeggen; de naald die door uw huid gaat, mag niet eerder gebruikt zijn, moet uit een steriele verpakking komen en mag niet met de blote handen worden aangeraakt. De inkt die gebruikt wordt moet eveneens steriel zijn. De inkt die voor u gebruikt wordt zit in kleine inktcups en mag alleen voor u worden gebruikt. Overgebleven inkt wordt weggegooid. Tijdens het aanbrengen van de tatoeage of permanente make-up worden tissues of wattenschijfjes gebruikt. Uiteraard moeten de tissues of wattenschijfjes schoon zijn en direct na gebruik worden weggegooid. De behandelaar draagt tijdens het aanbrengen van uw tatoeage of permanente make-up handschoenen en vervangt deze handschoenen telkens als hij of zij iets anders aanraakt dan het apparaat waarmee u wordt behandeld, een tissue of uw huid. Na afloop wordt de getatoeëerde plek verzorgd. Het verzorgen van de cosmetische tatoeages of de permanente make-up Een pas aangebrachte cosmetische tatoeage of permanente make-up is vergelijkbaar met een schaafwond. De wond die door het tatoeëren of aanbrengen van permanente make-up is ontstaan heeft tijd en zorg nodig om te genezen. Met een goede verzorging is de wond na ca. 1 week genezen. U krijgt van Mime’s Contour mondelinge en schriftelijke instructie mee hoe u de cosmetische tatoeage of permanente make-up moet verzorgen. In de instructie moet o.a. staan dat u bij klachten (hevige roodheid, zwellen, pussen, wondvocht) contact moet opnemen met uw huisarts. Gedurende de genezingstijd raden wij u aan om niet te zwemmen, niet in bad te gaan (douchen mag wel), niet te zonnebaden (ook niet onder de zonnebank) en geen gebruik te maken van de sauna en/of bubbelbad. Gebruik ook na de genezingstijd op uw cosmetische tatoeage of permanente make-up altijd een hoge beschermingsfactor tijdens het zonnen. Richtlijnen In Nederland geldt een wet die van toepassing is op het aanbrengen van cosmetische tatoeages en permanente make-up. Het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid heeft hygiënerichtlijnen opgesteld en de behandelaars zijn verplicht deze richtlijnen na te leven. De GGD en Voedsel en Waren Autoriteit controleren 1 keer per drie jaar of de behandelaars zich houden aan de richtlijnen.


Toestemmingsformulier GGD Dit toestemmingsformulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien. A) Ik ben geïnformeerd dat permanente make-up zichtbaar blijft aan het gelaat. B) De keuze om een cosmetische tatoeage of permanente make-up te laten aanbrengen heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen C) Voor en tijdens de behandeling was ik niet onder invloed van alcohol of drugs. D) Ik ben geïnformeerd over de risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het aanbrengen van de cosmetische tatoeage of permanente make-up, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties. E) Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf gezond genoeg om deze cosmetische tatoeage of permanente make-up te laten aanbrengen. F) Alvorens met de behandeling is begonnen is bij mij voorgetekend met potloden hoe het resultaat zal zijn en heb ik zelf in de spiegel kunnen beoordelen of het eindresultaat in orde is. G) De gepigmenteerde huid zal de eerste paar dagen na de behandeling aanmerkelijk donkerder zijn. H) Afhankelijk van de huid kan een nabehandeling nodig zijn. I) Ik verzeker hierbij dat ik alle voorschriften van de specialiste na de behandeling zal opvolgen. J) Er Is op gewezen dat ik gedurende de eerste zeven dagen het volgende zal laten: overmatig UV-licht, zonnebank, sauna, zwembad, make-up en het zelf verwijderen van pigmentkorstjes. Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar ontvangen: 1) Informatie over de risico’s van cosmetische tatoeages en permanente make-up. 2) Nazorginstructie voor cosmetische tatoeages en permanente make-up. 3) een kopie van het Informed Consent Ik heb alle vragen volledig naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet Juist of onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling. naam:----------------------------------------------------------------------------------adres:----------------------------------------------------------------------------------woonplaats:--------------------------------------------------------------------------geboortedatum:---------------------------------------------------------------------handtekening: -----------------------------------------------------------------------handtekening:(jonger dan 16 jaar, handtekening wettelijke vertegenwoordiger) naam wettelijke vertegenwoordiger:-------------------------------------------nummer legitimatiebewijs wettelijke vertegenwoordiger:----------------datum:----------------------------------------------------------------------------------


INFORMED CONSENT Naam Adres PC Woonplaats Telefoon Mobiel Geboortedatum

Recommend Documents