Anicor Bewindvoering
Aanvraagformulier voor cliënten, u kunt dit formulier uitprinten of hem invullen en direct via de website versturen. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op.
AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND of INKOMENSBEHEER Persoonlijke gegevens Gegevens aanvrager Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Gegevens partner Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Burgerlijke staat □ □ □
Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend
□ □ □
Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden
□ □ □
Gescheiden Weduwe Weduwnaar
Inwonende minderjarige kinderen Voorletters
Naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
1
Anicor Bewindvoering
Woon- of verblijfgegevens Woonsituatie Adres Postcode en woonplaats Telefoon Naam tehuis/ woonvorm Naam verhuurder
□ Huur □ Koop □ Inwonend □ Tehuis □ Woonvorm □ Anders
Contactpersoon Familie: Naam contactpersoon Adres Postcode/plaats Telefoon E-mail
□ Ouder □ Partner □ Kind
□ Broer/zus
□ Anders
Verwijzende instantie Naam contactpersoon Adres Postcode/plaats Telefoon E-mail
Correspondentie naar □
Betrokkene
□ Verwijzende instantie
□ Familie
2
Anicor Bewindvoering
Inkomsten per maand Naam bedrijf / instantie (ook soort uitkering vermelden)
Bedrag per maand
Registratienr.
Netto salaris cliënt Netto uitkering cliënt Netto salaris partner Netto uitkering partner Heffingskorting / IB cliënt Heffingskorting / IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Alimentatie Kinderbijslag Studietoelage Tegemoetkoming studiekosten Andere inkomsten, namelijk
3
Anicor Bewindvoering
Uitgaven per maand (daar waar de betaaltermijnen anders liggen dat graag vermelden) Naam bedrijf / organisatie Bedrag per Klant / maand polisnummer Hypotheek Huur Gas Electra Water Zorgverzekering Zorgverzekering partner Kabel Internet Telefoon Mobiele telefoon Mobiele telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten /rioolrecht Verzekeringen: WA Inboedel Uitvaart Opstal Auto Aflossingen leningen: Abonnementen: Contributies: Reiskosten Eigen bijdrage thuiszorg Kruisvereniging Motorrijtuigenbelasting APK + onderhoud
4
Anicor Bewindvoering
Naam bedrijf / organisatie
Bedrag per maand
Klant / polisnummer
ANWB lidmaatschap Afschrijving auto Kosten kinderen: Schoolboeken Schoolgeld Overige uitgaven: Huishoudgeld/Leefgeld
(per week:
)
Overige financiële gegevens (indien voor u van toepassing) Hebt u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeentelijke) belastingen en heffingen? Hebt u woon- en zorgtoeslag aangevraagd? Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan? Hebt u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? Hebt u een langdurigheidstoeslag aangevraagd? Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd?
□ Ja
□ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee
Bank- en spaarrekeningen Naam bank
rekeningnummer
Soort rekening
saldo
Datum saldo
Vermogen en bezittingen Bezit u een auto? Bezit u een woning? Bezit u ander onroerend goed? Bezit u effecten, aandelen, etc.? Heeft u andere kostbare bezittingen?
□ Ja □ Ja □ Ja □ Ja □ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee
Waarde: Waarde: Waarde: Waarde: Waarde:
5
Anicor Bewindvoering
Schulden Hebt u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden?
□ Ja
□ Nee
Hebt u bovenstaande vraag met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden (ook wanneer u reeds een aanvraag schuldregeling hebt ingediend). U kunt daarbij gebruik maken van onze bijlage.
Persoonlijke lening(en) en creditcard(s) Bij/van
Max. bedrag
Geleend bedrag
Aflossing per maand
Looptijd
Schuldregeling □ Nee □ Aanvraag in behandeling Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon E-mail Reden afwijzing:
□ Aanvraag afgewezen
6
Anicor Bewindvoering
WSNP WSNP regeling □ Ja □ Nee WSNP bewindvoerder Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon E-mail Reden afwijzing / beëindiging WSNP:
□ Aangevraagd
□ Afgewezen
□ Beëindigd
7
Anicor Bewindvoering
Reden verzoek tot beschermingsbewind of inkomensbeheer
8
Anicor Bewindvoering
Wij verzoeken u de volgende gegevens (kopieën) bij het formulier te voegen □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Kopie geldig legitimatiebewijs (ook van uw partner) Originele brief van de belastingdienst waarop sofinummer(s) vermeld staan van aanvrager (en partner) Bank en/of giroafschriften van de afgelopen 3 maanden 3 recente inkomensspecificatie(s) van uw en uw (overleden) partner Kopie inschrijving CWI, aanvrager (en partner) indien u een uitkering ontvangt Alimentatie Verklaring van erfrecht bij recent overlijden partner Belastingteruggave Beschikking woontoeslag Beschikking zorgtoeslag Beschikking kinderopvangtoeslag Beschikking kinderbijslag Persoonsgebonden budget Polis zorgkostenverzekeraar Gegevens van alle verzekeringen Huurspecificatie Bewijs van eigendom bij eigen woning Overzicht van kostbare bezittingen Gegevens van alle creditcards Gegevens van alle schulden Gegevens van alle overige vaste lasten
Indien situaties na invulling van dit formulier wijzigen, dient Anicor Bewindvoering hierover geïnformeerd te worden. Bij ondertekening geeft u Anicor Bewindvoering tevens toestemming relevante informatie op te vragen bij derden. Naar waarheid ingevuld op (datum) ___________________ Handtekening cliënt:
Handtekening inwonende partner: (indien van toepassing)
_________________
____________________
Wij willen u vragen het volledig ingevulde formulier samen met alle gevraagde gegevens te sturen naar: Anicor Bewindvoering Postbus 215 7130AE Lichtenvoorde Wij zijn ons ervan bewust dat we veel van u willen weten. Maar om straks uw geldzaken goed te kunnen beheren, hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig van uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn.
9
Anicor Bewindvoering
Bijlage: Gegevens schuldeisers Naam schuldeisers
Registratienummer/ Hoogte dossiernummer schuld
Aflossing per maand
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
10
Anicor Bewindvoering
Ruimte voor eventuele opmerkingen / aantekeningen
11
