AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden)
Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur
TP-nummer
Naam adviseur
Telefoonnummer
Gegevens verzekeringnemer
Gegevens premiebetaler (indien anders dan verzekeringnemer)
Naam en voorletter(s)
Naam en voorletter(s)
Voornamen (voluit)
Voornamen (voluit)
Adres
Adres
Postcode/woonplaats
Postcode/woonplaats
Geboortedatum
-
-
m
v
Geboortedatum
-
-
m
v
Burgerservicenummer
Gegevens verzekerde (indien anders dan verzekeringnemer)
Gegevens medeverzekerde (indien van toepassing)
Naam en voorletter(s)
Adres
Adres
Postcode/woonplaats Geboortedatum
36
Naam en voorletter(s)
Postcode/woonplaats -
-
m
v
Geboortedatum
-
Lengte Gewicht
Lengte Gewicht
Roken
Roken
ja
nee
ja
-
m
v
nee
Gegevens voor online gezondheidsverklaring Verzekerde E-mailadres*
Medeverzekerde E-mailadres*
Mobiele telefoonnummer**
Mobiele telefoonnummer**
* U hoeft uw e-mailadres alleen in te vullen als u de gezondheidsverklaring online wilt invullen. Lees in uw persoonlijke offerte onder het kopje “Medische waarborgen” of u een gezondheidsverklaring moet invullen. ** U hoeft uw mobiele telefoonnummer alleen in te vullen als u de gezondheidsverklaring online wilt invullen en uw persoonlijke wachtwoord hiervoor via sms op uw mobiele telefoon wilt ontvangen. NB. Het e-mailadres en uw mobiele telefoonnummer worden alleen gebruikt om u toegang te verschaffen tot de online gezondheidsverklaring en zullen niet voor andere doeleinden worden gebruikt.
Beschrijving: Links: documenttype Midden: Polisnummer (max 10) Rechts: systeem (2), processoort (2), forcedadd (1), archief (1)
*I111* *1111111111* *040110*
Gegevens AEGON OverlijdensRisicoverzekering Fiscale spelregels De acceptatie vindt plaats op het hoofdkantoor van AEGON Ingangsdatum Premie
-
-
Box 3
Einddatum
€
-
per maand
-
kwartaal
halfjaar
jaar
Korting voor niet-roken Om voor deze korting in aanmerking te komen, dient de verzekerde (en/of de medeverzekerde) de afgelopen twee jaar niet te hebben gerookt en ook geen andere nicotinehoudende middelen (bijvoorbeeld nicotinepleisters, -kauwgom, -tabletten of -inhaler) te hebben gebruikt. Korting voor niet-roken wordt aangevraagd voor: verzekerde medeverzekerde
Korting bij goede gezondheid en levensstijl Om voor de korting bij goede gezondheid en levensstijl in aanmerking te komen, moet een medische keuring plaatsvinden. De dekking bij overlijden (zie volgende vraag) moet dan groter zijn dan € 250.000,-. De korting bij goede gezondheid en levensstijl wordt toegekend als naast lengte en gewicht en rookgedrag de resultaten van de medische keuring binnen de gestelde normen van onze medische adviseur vallen. Korting bij goede gezondheid en levensstijl wordt aangevraagd voor: verzekerde medeverzekerde
Dekking bij overlijden (gezondheidswaarborgen nodig) gelijkblijvend kapitaal
€
annuïtair dalend kapitaal €
aanvangskapitaal, jaarlijks dalend annuïteitenpercentage
lineair dalend kapitaal
aanvangskapitaal, jaarlijks dalend tot €
€
% in het laatste jaar
Aanvullende dekking bij arbeidsongeschiktheid (3 klassen) premievrijstelling meeverzekeren
ja
nee
dekking voor
% premie (min. 10% en max. 100%)
op leven van (één keuze maken)
verzekerde
dekking tot
-
-
-
-
medeverzekerde (uiterlijk 65-jarige leeftijd echter nooit na de einddatum premiebetaling)
beroep sinds wanneer aard werkzaamheden normale arbeidstijd per week
ca.
uren
deze arbeidstijd wordt verdeeld over: handenarbeid
%
administratie
%
leidinggeven / toezicht houden
%
reizen Totaal
% 100 %
Premiesplitsing i.v.m. successie (alleen mogelijk bij twee verzekerden) De medeverzekerde wordt de tweede verzekeringnemer.
ja
nee
Burgerservicenummer De verzekeringnemers gaan ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij de eerste verzekeringnemer. De tweede verzekeringnemer verzoekt de verzekeraar zich voor de incasso van de door hem verschuldigde premie te richten tot de eerste verzekeringnemer. Deze eerste verzekeringnemer verklaart zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso.
Verpanding
ja
nee
De rechten worden verpand aan
(pandakte opsturen)
gevestigd te
Premiedepot
nee
ja, einddatum depot
bedrag €
-
-
Overlijdensrisico Zijn er op het leven van de verzekerde/medeverzekerde de afgelopen drie jaar levensverzekeringen met overlijdensrisico gesloten of elders aangevraagd? verzekerde
nee
ja, bij
bedrag €
medeverzekerde nee ja, bij bedrag € Indien het overlijdensrisico van deze verzekering samen met de thans aangevraagde verzekering meer dan € 250.000 bedraagt, kan nader medisch onderzoek van de kandidaat-verzekerde(n) noodzakelijk zijn. Onder overlijdensrisico wordt verstaan het risico dat op de ingangsdatum van de verzekering voortvloeit uit de verzekerde bedragen. Van aanvullend medisch onderzoek kan ook sprake zijn indien er reeds levensverzekeringen met overlijdensrisico lopen bij AEGON.
Begunstiging Onderstaande begunstiging zal gelden (en ook in de aangegeven volgorde) tenzij een andere begunstiging wordt gewenst: 1. de verzekeringnemer; 2. de weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner van de verzekeringnemer; 3. de kinderen van de verzekeringnemer; 4. de erfgenamen van de verzekeringnemer; Indien een andere begunstiging (of andere volgorde van de begunstiging) wordt gewenst, geef hieronder dan de naam, voornamen (1e voluit) en de geboortedatum op. 1.
geboortedatum
-
-
m
v
2.
geboortedatum
-
-
m
v
3.
geboortedatum
-
-
m
v
4.
geboortedatum
-
-
m
v
Betaling De betaling zal als volgt geschieden: rechtstreeks aan AEGON via de verzekeringsadviseur per acceptgiro via machtiging automatische afschrijving (SEPA) Voor de betaling van uw premie kunt u kiezen voor automatische afschrijving. Dit betekent dat AEGON de opdracht om het bedrag van uw rekening af te schrijven naar uw bank stuurt waarna uw bank het bedrag automatisch afschrijft van uw rekening. Door dit formulier te ondertekenen geeft u AEGON en uw bank toestemming hiervoor. Als u het niet eens bent met een automatische afschrijving kunt u deze door uw bank laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. AEGON (incassant ID NL98ZZZ271112510000) kan het verschuldigde bedrag afschrijven van rekeningnummer (IBAN) NL
Anders n.l.:
Eerder aangevraagde verzekeringen Heeft een verzekeraar één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering opgezegd, vernietigd of geweigerd? nee
ja, bij welke verzekeraar was dit?
wanneer vond dit plaats?
wat was de reden?
Heeft één van de te verzekeren personen ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering gesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting van bepaalde risico’s gold? nee
ja, bij welke verzekeraar was dit?
wanneer vond dit plaats?
wat was de reden?
Vaststelling identiteit De identiteit van de: verzekeringnemer* is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: geldig paspoort geldige Nederlandse identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs
Afgegeven te
d.d.
-
-
onder nummer
tweede verzekeringnemer* (indien aanwezig) is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: geldig paspoort geldige Nederlandse identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs
Afgegeven te
d.d.
-
-
onder nummer
premiebetaler* (indien anders dan verzekeringnemer) is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: geldig paspoort geldige Nederlandse identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs
Afgegeven te
d.d.
-
-
onder nummer
* Indien jonger dan 18 jaar, dan de wettelijk vertegenwoordiger identificeren: wettelijk vertegenwoordiger van de verzekeringnemer/premiebetaler (doorhalen wat niet van toepassing is) is door de verzekeringsadviseur vastgesteld aan de hand van een: geldig paspoort
geldige Nederlandse identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs Afgegeven te
d.d.
-
-
onder nummer
Wilt u het rekeningnummer (IBAN) van de premiebetaler, waarvan de premie wordt overgemaakt, hier vermelden: Rekeningnummer (IBAN) NL
Uw privacy Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen AEGON Nederland: voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, voor fraudebestrijding en integriteitsbewaking binnen financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing (www.verzekeraars.nl). Ook onze dochterbedrijven die werken onder de naam AEGON kunnen uw gegevens gebruiken voor bovenstaande doeleinden. Wij bieden producten op financieel gebied aan en/of bemiddelen hierin: verzekeringen, pensioenen, beleggingen, bankproducten en hypotheken. Daarover informeren wij u zo goed mogelijk. Mocht u deze informatie niet meer willen ontvangen, dan kunt u dit schriftelijk aan ons melden door een brief te sturen aan: AEGON, antwoordnummer 6518, 8900 RV, Leeuwarden Wij kunnen telefoongesprekken opnemen. Voor meer informatie over onze producten en diensten of over bescherming van uw privacy, zie www.aegon.nl In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie www.stichtingcis.nl).
Verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en zich er van bewust te zijn dat verzwijging van gegevens of verstrekking van onjuiste of onvolledige opgave voor de totstandkoming van de aangevraagde verzekering, de verzekering vernietigbaar maakt. Ondergetekende(n) verklaart/verklaren ervan op de hoogte te zijn dat op de verzekering algemene voorwaarden van toepassing zijn die ter inzage liggen op het kantoor van AEGON en op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van de polis worden toegezonden. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen 30 dagen na ontvangst van de polis schriftelijk worden opgezegd. AEGON stort dan de reeds betaalde premie retour. getekend te
op
-
-
handtekening (eerste) verzekeringnemer handtekening verzekerde (indien afwijkend van verzekeringnemer) (bij minderjarigheid ouder / voogd) (bij minderjarigheid ouder / voogd)
handtekening medeverzekerde / tweede verzekeringnemer (bij minderjarigheid ouder / voogd)
AEGON Levensverzekering N.V. is statutair gevestigd te Den Haag Handelsreg. 27095315 AEGON Levensverzekering N.V. is ingeschreven in het register dat de AFM en DNB aanhouden. AEGON Levensverzekering N.V., Postbus 23001, 8900 MB Leeuwarden
www.aegon.nl
L 30500 m december 2012
AEGON is aanbieder van financiële producten en verkoopt haar producten via het intermediair. Wilt u een advies op maat? Neem dan contact op met uw tussenpersoon. Op basis van een inventarisatie van uw financiële positie, kennis, ervaring, doelstellingen en risicobereidheid kan uw tussenpersoon u adviseren over producten die passen bij uw persoonlijke situatie.
