Aanvraagformulier Kinderopvangbijdrage In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Behorende bij aanvraagnummer Cliëntnummer Datum Behandelaar
1. Persoonsgegevens Aanvrager Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
M
Woonadres Postcode
V
Eindhoven
Telefoonnummer
Burgerservicenummer Nummer indentiteitsbewijs Burgelijke staat aanvrager
gehuwd eenoudergezin
Nationaliteit Geldig tot
samenwonend
alleenstaand
bezig met een scheiding
weduwe/weduwnaar
Ja
Verblijfsvergunning bij niet-Nederlandse Nationaliteit
Nee
Partner Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
Woonadres Postcode
M
V
Eindhoven
Telefoonnummer
Burgerservicenummer
Nationaliteit Geldig tot
Nummer indentiteitsbewijs Verblijfsvergunning bij niet-Nederlandse Nationaliteit
Ja
Nee
2. Inkomensgegevens in het kalenderjaar (1 januari tot en met 31 december) Partner
Uit arbeid
€
€
Overig, namelijk
€
€
(bv: ww, wia, zw, wajong etc.)
november 2014 - A7-2
Aanvrager
3. Doelgroepbepaling U heeft mogelijk recht op een tegemoetkoming van de gemeente in de kosten van kinderopvang/ tussenschoolse opvang als u en/of uw partner behoren/behoort tot één van de onderstaande doelgroepen. Kruis in onderstaande tabel aan tot welke doelgroep u en/of u partner behoren/behoort. Doelgroepen De ouder ontvangt een uitkering op grond van de Participatiewet, IOAW, IOAZ én maakt gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. Aanvrager
Partner
De ouder is jonger dan 18 jaar, volgt een opleiding en ontvangt algemene bijstand op grond van de Participatiewet of kan zo’n uitkering ontvangen. Aanvrager
Partner
De ouder is ingeschreven bij een onderwijsinstelling behorend bij WSF/WTOS. Aanvrager
Partner
De ouder heeft een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de Participatiewet. Aanvrager
Partner
4. Gegevens kinderen, vorm & omvang kinderopvang Vul de gegevens in van het kind of de kinderen waarvoor u tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang aanvraagt. Kind 1 Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
M
Burgerservicenummer
V
Kinderopvanginstelling
dagopvang/peuteropvang (0-4 jaar)
gastouderopvang
buitenschoolse opvang (4-12 jaar) tussenschoolse opvang tot en met
Ik vraag subsidie aan voor de periode van
(dd-mm-jj) (dd-mm-jj)
Op welk dagdelen heeft u opvang? dagdeel
maandag dinsdag
woensdag donderdag vrijdag
ochtend
middag
avond
Kind 2 Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
M
Burgerservicenummer
V
Kinderopvanginstelling
dagopvang/peuteropvang (0-4 jaar)
gastouderopvang
buitenschoolse opvang (4-12 jaar) tussenschoolse opvang tot en met
Ik vraag subsidie aan voor de periode van
(dd-mm-jj) (dd-mm-jj)
Op welk dagdelen heeft u opvang? dagdeel
maandag dinsdag
woensdag donderdag vrijdag
ochtend
middag
avond
Kind 3 Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
M
Burgerservicenummer
V
Kinderopvanginstelling
dagopvang/peuteropvang (0-4 jaar)
gastouderopvang
buitenschoolse opvang (4-12 jaar) tussenschoolse opvang tot en met
Ik vraag subsidie aan voor de periode van
(dd-mm-jj) (dd-mm-jj)
Op welk dagdelen heeft u opvang? dagdeel
maandag dinsdag
woensdag donderdag vrijdag
ochtend
middag
avond
5. Betaling kinderopvang Aan wie wilt u dat de gemeente de maandelijkse tegemoetkoming overmaakt? Mijzelf, IBAN rekeningnummer De kinderopvanginstelling (vul onderstaande machtiging in) Om betalingsproblemen te voorkomen, adviseren wij u om de machtiging in te vullen. Ik machtig de gemeente Eindhoven om de Kinderopvangbijdrage over te maken aan: Naam instelling Adres Plaats IBAN rekeningnummer
6. Betaling tussenschoolse opvang De bijdrage tussenschoolse opvang kan alleen rechtstreeks overgemaakt worden op uw eigen rekeningnummer. Betaling op IBAN rekeningnummer
7. Beschikking Ik ga akkoord met het versturen van een kopie van de beschikking naar de betreffende kinderopvanginstelling Ja
Nee
8. Bewijsstukken Om uw aanvraag te kunnen beoordelen, hebben wij de volgende bewijsstukken nodig. Heeft u (een van) deze bewijsstukken in het laatste halfjaar al aan de gemeente Eindhoven verstrekt, dan hoeft u dit niet opnieuw te doen. U moet van de volgende documenten een kopie bijvoegen: • een geldig identiteitsbewijs van u en uw (eventuele) partner (geen rijbewijs); • een recente salaris- of uitkeringsspecificatie van u en uw (eventuele) partner; • een recent rekeningafschrift van de ontvangen kinderbijslag; • het door beide partijen ondertekend kinderopvangcontract en het bewijsstuk waarop staat vermeld: het aantal uren opvang per maand, de kostprijs per uur en de begin- en einddatum van de kinderopvang; • het bewijsstuk met betrekking tot de doelgroep waartoe u behoort. (bv inschrijfbewijs van de opleiding, arbeidscontract etc.) • bewijsstuk met betrekking tot tussenschoolse opvang.
9. Machtiging Om mijn/onze zaken te behartigen, machtig ik/machtigen wij hierbij: Naam gemachtigde Woonadres Postcode Woonadres Telefoonnummer Relatie tot aanvrager Bewijsstukken gemachtigde: U dient een kopie van een geldig identiteitsbewijs en verblijfsvergunning bij niet-Nederlandse nationaliteit van de gemachtigde mee te sturen, tenzij deze al eens aan de gemeente Eindhoven is verstrekt.
10. Ondertekening Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld, zodat de gemeente Eindhoven kan vaststellen of ik recht heb op de Kinderopvangbijdrage. Ik weet dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot intrekking of wijziging van de subsidie. Ten onrechte verstrekte subsidie wordt teruggevorderd. Om uw aanvraag te kunnen beoordelen verwerkt de gemeente Eindhoven uw gegevens in haar administratie volgens de regels van de Wet bescherming persoonsgegevens. Uw gegevens kunnen gecontroleerd worden bij andere instanties of aan deze worden verstrekt. Hebt u een uitkering op grond van de Participatiewet, IOAW, of de IOAZ, dan kunnen uw gegevens ook aan re-integratiebedrijven worden verstrekt.
Plaats
Handtekening aanvrager
Datum Handtekening partner
Stuur dit formulier met bijlagen in een envelop zonder postzegel naar: Gemeente Eindhoven, Inwonersplein, Werkplein, Inkomensondersteuning Antwoordnummer 10123, 5600 VB Eindhoven U kunt het formulier met bijlagen ook inleveren bij: Balie Inkomensondersteuning (locatie Werkplein Mercado) Smalle Haven 109, Eindhoven Openingstijden
Maandag t/m vrijdag
9.00 tot 12.30 uur zonder afspraak
Maandag t/m vrijdag
12.30 tot 17.00 uur met afspraak
Telefoon
14 040 (bereikbaar op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur)
Voor informatie over regelingen van de gemeente Eindhoven kunt u ook terecht op www.eindhoven.nl/zorgeninkomen Aan de teksten van dit formulier kunt u geen rechten ontlenen.
