aanmeldformulier AANVRAGER Voorletters/initialen
PARTNER/MEDEAANVRAGER Tussenvoegsel
Voorletters/initialen
Achternaam
Achternaam
Roepnaam
Roepnaam
Burgerservicenummer
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboortedatum
Tussenvoegsel
Geboorteplaats
Nationaliteit
Nationaliteit
ID bewijs (paspoort, rijbewijs, et cetera)
ID bewijs (paspoort, rijbewijs, et cetera)
ID nummer
ID nummer
Woon adres
Woon adres
Postcode
Postcode
Woonplaats
Woonplaats
Telefoon vast
Telefoon vast
Mobiele telefoon
Mobiele telefoon
Email adres
Email adres
LEEFSITUATIE AANVRAGER
Geregistreerd partnerschap
Alleenstaand
Weduwe / Weduwnaar
Alleenstaand met inwonende minderjarige kinderen
Gescheiden sinds (datum)
Alleenstaand met inwonende meerderjarige kinderen
Gehuwd in gemeenschap van goederen
Samenwonend (ongeregistreerd partnerschap)
Gehuwd buiten gemeenschap van goederen
Confidio bewindvoering | Vestigingen in Utrecht, Emmen en Arnhem | Kijk voor uw vestiging op www.confidio.nl | Lid branchevereniging PBI
aanmeldformulier KIND
KIND
Roepnaam
Roepnaam
Achternaam
Achternaam
Geboortedatum
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Burgerservicenummer
Nationaliteit
Nationaliteit
Woon adres
Woon adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Onderwijsvorm
Onderwijsvorm
Inwonend
Uitwonend
Inwonend
KIND
KIND
Roepnaam
Roepnaam
Achternaam
Achternaam
Geboortedatum
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Burgerservicenummer
Nationaliteit
Nationaliteit
Woon adres
Woon adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Onderwijsvorm
Onderwijsvorm
Inwonend
Uitwonend
Inwonend
Uitwonend
Uitwonend
Confidio bewindvoering | Vestigingen in Utrecht, Emmen en Arnhem | Kijk voor uw vestiging op www.confidio.nl | Lid branchevereniging PBI
aanmeldformulier BEGELEIDER 1
BANK
Organisatie
Bank- of gironummer
Saldo per
.....-.....-..........
€ Adres
Op naam van
Postcode en woonplaats
Naam bank
Naam begeleider Bank- of gironummer
Saldo per
.....-.....-..........
€ Telefoonnummer
Op naam van
Mobiel nummer
Naam bank
Email adres Bank- of gironummer
Saldo per
.....-.....-..........
Saldo per
.....-.....-..........
Op naam van
BEGELEIDER 2* Naam bank Organisatie
Adres Bank- of gironummer Postcode en woonplaats Op naam van Naam begeleider Naam bank
Telefoonnummer
Mobiel nummer
CREDITCARD*
Email adres
Creditcardnummer
Maatschappij (VISA, American express, et cetera) * Indien van toepassing Kredietlimiet/roodstaan
Confidio bewindvoering | Vestigingen in Utrecht, Emmen en Arnhem | Kijk voor uw vestiging op www.confidio.nl | Lid branchevereniging PBI
aanmeldformulier INKOMSTEN AANVRAGER SALARIS/UITKERING
€ Werkgever/uitkeringsinst.
INKOMSTEN PARTNER
Week
4 weken
Maand
Jaar
€ Werkgever/uitkeringsinst.
€ Betreft
Week
4 weken
Maand
Jaar
€
KOSTGELD
€ Ontvangen van
TOESLAGEN (maand)
SALARIS/UITKERING
€ Werkgever/uitkeringsinst.
4 weken
Maand
Jaar
Week
4 weken
Maand
Jaar
Personeelsnummer/referentienummer
Week
4 weken
Maand
Jaar
OVERIG
€ Betreft
Referentienummer
STUDIEFINANCIERING
Week
Personeelsnummer/referentienummer
Personeelsnummer/referentienummer
OVERIG
€ Werkgever/uitkeringsinst.
Personeelsnummer/referentienummer
SALARIS/UITKERING
SALARIS/UITKERING
Week
4 weken
Maand
Jaar
Week
4 weken
Maand
Jaar
Week
4 weken
Maand
Jaar
Referentienummer
Week
4 weken
Maand
Jaar
Week
4 weken
Maand
Jaar
STUDIEFINANCIERING
€
KOSTGELD
€ Ontvangen van
Beslag
Beslag
HUURTOESLAG
€
Ja
Nee
KINDEROPVANGTOESLAG
€
Ja
Nee
ZORGTOESLAG
€
Ja
Nee
KINDGEBONDEN BUDGET
€
Ja
Nee
VOORLOPIGE TERUGGAVE
Bedrag
€
Per...
Maand
Jaar
Confidio bewindvoering | Vestigingen in Utrecht, Emmen en Arnhem | Kijk voor uw vestiging op www.confidio.nl | Lid branchevereniging PBI
aanmeldformulier VERMOGEN Merk
Voertuig
Type
Bouwjaar
Kenteken
Waarde
Auto
€
Motor
€
Scooter
€
Scootmobiel
€
Soort
Onroerend goed *
Adres/omschrijving
(WOZ-)Waarde
€ € € * Huis, vakantiewoning, boot, grond, et cetera
Aandelen/obligaties
Ja
OVERIG VERMOGEN
Nee
Waarde €
Bij Levensverzekering
Item
Ja
Waarde
Nee
Waarde €
Bij Sieraden
€
Item
Ja
Nee
Waarde
€
Waarde €
Wat
Item Antiek
Ja
Nee Waarde
€
Waarde €
Wat
Item Onverdeelde nalatenschap
Ja
Nee
Vordering
Ja
Nee
Waarde
€
BELASTINGEN Voorlopige aangifte inkomstenbelasting. Aangifte gedaan over... 2008
Ja
Nee
2012
Ja
Nee
2009
Ja
Nee
2013
Ja
Nee
2010
Ja
Nee
2014
Ja
Nee
2011
Ja
Nee
2015
Ja
Nee
Confidio bewindvoering | Vestigingen in Utrecht, Emmen en Arnhem | Kijk voor uw vestiging op www.confidio.nl | Lid branchevereniging PBI
aanmeldformulier UITGAVEN Huur
Zorgverzekering aanvrager (maandpremie)
€
Polisnr
€ Woningcorporatie Verzekeraar
Referentienummer
Dekking Hypotheek
Basis
Aanvullend
Aangemeld CVZ (wanbetaler)
€
Verstrekker/bank
Ja
Tandarts Nee
Zorgverzekering partner (maandpremie) Polisnr
€
Hypotheeknummer
Verzekeraar Gas
Dekking
€ Nee
Inclusief elektra?
Basis
Aanvullend
Aangemeld CVZ (wanbetaler)
Ja
Ja
Tandarts Nee
Levering door: TV / internet / telefoon (per maand) Elektra
€
€
Klantnr
Provider/leverancier
Levering door:
TV / internet / telefoon (per maand) Vastrecht*
€
€
Netbeheerder: Water
Klantnr
Provider/leverancier Digitenne KPN (per maand)
€
Betaling per:
Maand
Kwartaal
€
Klantnr
Leverancier Mobiele telefoon 1
€
Waterschapsbelasting
€ Kwijtgescholden?
Maand
Kwartaal
Bij
Ja
Nee
Mobiele telefoon 2
€
Gemeentebelasting**
€ Kwijtgescholden?
Maand
Kwartaal
Bij
Ja
Nee
Mobiele telefoon 3
€ * **
Transportkosten voor gas en elektra vanuit de netbeheerder Rioolheffing en afvalstoffenheffing vanuit uw gemeente
Bij Mobiele telefoon 4
€ Bij
06 Maand
Prepaid
Klantnr
06 Maand
Prepaid
Klantnr
06 Maand
Prepaid
Klantnr
06 Maand
Prepaid
Klantnr
Confidio bewindvoering | Vestigingen in Utrecht, Emmen en Arnhem | Kijk voor uw vestiging op www.confidio.nl | Lid branchevereniging PBI
aanmeldformulier VERZEKERING
KINDEROPVANG
Aansprakelijkheidsverzekering (WA/AVP)
Opvanginstelling 1
Polisnr
€ Verzekeraar
Betaling
Kind
€ Betaling
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Kind
Betaling
Polisnr
€
Jaar
Opvanginstelling 2
€
Opstal/woonhuis
Kwartaal
Maand
Verzekeraar
Betaling
Maand
Kwartaal
Jaar
Ontvangt u kinderopvangtoeslag vanuit uw gemeente?
Nee
Ja, namelijk
€
Inboedel Ontvangst
Polisnr
€ Verzekeraar
Betaling
Maand
Kwartaal
Jaar
Maand
Kwartaal
Jaar
Pakketverzekering
Betaling
Maand
Verzekeraar
Org.
Uitgave
Maand
Kwartaal
Jaar
€ Betaling
VOERTUIGEN €
Kenteken
Bij
Polisnr.
Maand
€ Betaling Kwartaal
Ref.nr.
Maand
Maand
€
Ref.
Betaling
Maand
€ Kwartaal
Ref.nr.
Maand
Kwartaal
Jaar
Betaling
Jaar
Org.
Uitgave
Ledennr.
Betaling
Jaar
Org.
Jaar
ANWB/Route mobiel lidmaatschap
€
Kwartaal
Jaar
Wegenbelasting
Kwartaal
Jaar
Ref.nr.
Uitgave
Maand
Kwartaal Org.
Uitgave
Verzekering auto/brommer/brommobiel
Betaling
Jaar
OVERIGE UITGAVEN
Polisnr
€
€
Kwartaal
Ref.
Betaald aan
Verzekeraar
Betaling
Jaar
ALIMENTATIE €
Polisnr
€
Betaling
Kwartaal
Alimentatie (door u betaald)
Uitvaart
Betaling
Maand
Ref.nr.
Maand
Kwartaal
Jaar
Confidio bewindvoering | Vestigingen in Utrecht, Emmen en Arnhem | Kijk voor uw vestiging op www.confidio.nl | Lid branchevereniging PBI
aanmeldformulier OPMERKINGEN Indien u ergens een toelichting op wilt geven, dan kunt dit hier doen.
Confidio bewindvoering | Vestigingen in Utrecht, Emmen en Arnhem | Kijk voor uw vestiging op www.confidio.nl | Lid branchevereniging PBI
schuldenformulier UW SCHULDEN Heeft u in een minnelijke schuldregeling gezeten?
Heeft u in een WSNP schuldregeling gezeten?
Zo ja, schone lei d.d.
Zo ja, schone lei d.d.
Zo nee, beëindigd d.d.
Zo nee, beëindigd d.d.
Reden beëindiging:
Reden beëindiging:
Op naam van
A. de Vries
Heeft u een fraudeschuld?
Ontstaan bij
Ziggo
Bij instantie
Ontstaansdatum
01−10−2010
Ontstaansdatum
Schuldeiser
Jongerius gerechtsdeurwaarder
Dossiernummer
Bedrag
€ 1000,−
Bedrag
Dossiernummer
123.456.789
Opmerkingen
Op naam van
Op naam van
Ontstaan bij
Ontstaan bij
Ontstaansdatum
Ontstaansdatum
Schuldeiser
Schuldeiser
Bedrag
€
Bedrag
Dossiernummer
Dossiernummer
Op naam van
Op naam van
Ontstaan bij
Ontstaan bij
Ontstaansdatum
Ontstaansdatum
Schuldeiser
Schuldeiser
Bedrag
€
Bedrag
Dossiernummer
Dossiernummer
Op naam van
Op naam van
Ontstaan bij
Ontstaan bij
Ontstaansdatum
Ontstaansdatum
Schuldeiser
Schuldeiser
Bedrag Dossiernummer
€
Bedrag
Ja
Nee
€
€
€
€
Dossiernummer
Confidio bewindvoering | Vestigingen in Utrecht, Emmen en Arnhem | Kijk voor uw vestiging op www.confidio.nl | Lid branchevereniging PBI
schuldenformulier UW SCHULDEN Op naam van
Op naam van
Ontstaan bij
Ontstaan bij
Ontstaansdatum
Ontstaansdatum
Schuldeiser
Schuldeiser
Bedrag
€
Bedrag
Dossiernummer
Dossiernummer
Op naam van
Op naam van
Ontstaan bij
Ontstaan bij
Ontstaansdatum
Ontstaansdatum
Schuldeiser
Schuldeiser
Bedrag
€
Bedrag
Dossiernummer
Dossiernummer
Op naam van
Op naam van
Ontstaan bij
Ontstaan bij
Ontstaansdatum
Ontstaansdatum
Schuldeiser
Schuldeiser
Bedrag
€
Bedrag
Dossiernummer
Dossiernummer
Op naam van
Op naam van
Ontstaan bij
Ontstaan bij
Ontstaansdatum
Ontstaansdatum
Schuldeiser
Schuldeiser
Bedrag
€
Bedrag
Dossiernummer
Dossiernummer
Op naam van
Op naam van
Ontstaan bij
Ontstaan bij
Ontstaansdatum
Ontstaansdatum
Schuldeiser
Schuldeiser
Bedrag Dossiernummer
€
Bedrag
€
€
€
€
€
Dossiernummer
Confidio bewindvoering | Vestigingen in Utrecht, Emmen en Arnhem | Kijk voor uw vestiging op www.confidio.nl | Lid branchevereniging PBI
