Carmen Bewindvoering
INTAKEFORMULIER 1. Algemene en persoonlijke gegevens Gegevens volgens GBA
Naam Voornamen Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats BSN
:………………………………………………………………………………………□ man □vrouw :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Burgerlijke staat
□ Alleenstaand □ Gehuwd □ Weduw(e)/-naar
□ Alleenstaande ouder □ Geregistreerd partnerschap
□ Samenwonend □ Gescheiden
Gegevens partner
(Meisjes)naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats BSN
:……………………………………………………………………………………….□ man □vrouw :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Gegevens inwonende kinderen
Naam
Voorletters
Geboortedatum /plaats
BSN
1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Verwijzende organisatie/persoon Gegevens verwijzer
Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………Faxnummer:…………………………………………. :…………………………………………………………………………………………………………………
Gegevens correspondentie
Correspondentie dient gevoerd te worden met: □ Betrokkene
□ Verwijzer
Intakeformulier bewindvoering
1
Carmen Bewindvoering
3. Aanmelding voor □ Beschermingsbewind
□ Curatele
□ Vrijwillig inkomensbeheer
Reden van aanmelding: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Gegevens van nog in leven zijnde familieleden Deze gegevens dienen alleen ingevuld te worden wanneer u zich aanmeldt voor beschermingsbewind.
Relatie met betrokkene:………………………………………………………………………………………………………………… (Meisjes)Naam :………………………………………………………………………………………………………………… Voornamen :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode/Woonplaats :………………………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum/Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie met betrokkene:………………………………………………………………………………………………………………… (Meisjes)Naam :………………………………………………………………………………………………………………… Voornamen :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode/Woonplaats :………………………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum/Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie met betrokkene:………………………………………………………………………………………………………………… (Meisjes)Naam :………………………………………………………………………………………………………………… Voornamen :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode/Woonplaats :………………………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum/Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie met betrokkene:………………………………………………………………………………………………………………… (Meisjes)Naam :………………………………………………………………………………………………………………… Voornamen :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode/Woonplaats :………………………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum/Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie met betrokkene:………………………………………………………………………………………………………………… (Meisjes)Naam :………………………………………………………………………………………………………………… Voornamen :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode/Woonplaats :………………………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum/Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie met betrokkene:………………………………………………………………………………………………………………… (Meisjes)Naam :………………………………………………………………………………………………………………… Voornamen :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode/Woonplaats :………………………………………………………………………………………………………………… Geboortedatum/Plaats :…………………………………………………………………………………………………………………
Intakeformulier bewindvoering
2
Carmen Bewindvoering
5. Inkomstengegevens Loon / salaris
Naam bedrijf Adres Postcode / Plaats Netto salaris p/maand Functie □ Zelf □ Partner
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Naam bedrijf Adres Postcode / Plaats Netto salaris p/maand Functie □ Zelf □ Partner
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Uitkeringen / pensioenen
Naam instantie Adres Postcode / Plaats Bedrag per maand Soort uitkering □ Zelf □ Partner
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Naam instantie Adres Postcode / Plaats Bedrag per maand Soort uitkering □ Zelf □ Partner
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Naam instantie Adres Postcode / Plaats Bedrag per maand Soort uitkering □ Zelf □ Partner
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Overige inkomsten
Naam instantie Adres Postcode / Plaats Bedrag per maand □ Zelf □ Partner
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Naam instantie Adres Postcode / Plaats Bedrag per maand □ Zelf □ Partner
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Intakeformulier bewindvoering
3
Carmen Bewindvoering
6. Vermogensgegevens Bankrekeningen, effecten, deposito’s
Naam bank Rekeningnummer Saldo Soort rekening
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………Datum saldo:………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Naam bank Rekeningnummer Saldo Soort rekening
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………Datum saldo:………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Naam bank Rekeningnummer Saldo Soort rekening
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………Datum saldo:………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Naam bank Rekeningnummer Saldo Soort rekening
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………Datum saldo:………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Leningen
Verstrekker Soort lening Rekeningnummer Hoogte schuld Geleend bedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… : □ Doorlopend krediet □ Persoonlijke lening :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………Maandbedrag:……….……………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Verstrekker Soort lening Rekeningnummer Hoogte schuld Geleend bedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… : □ Doorlopend krediet □ Persoonlijke lening :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………Maandbedrag:……….……………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Verstrekker Soort lening Rekeningnummer Hoogte schuld Geleend bedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… : □ Doorlopend krediet □ Persoonlijke lening :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………Maandbedrag:……….……………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
7. Woonlasten Huur
Verhuurder Adres Postcode / plaats Huur per maand Huurtoeslag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… : □ Nee □ Ja, bedrag per maand:…………………………………………………………….
Intakeformulier bewindvoering
4
Carmen Bewindvoering
Hypotheek
Hypotheekverstrekker Adres Postcode / Plaats Bruto maandlasten Hypotheekbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………Loopt tot………………………………………………………….
Energie
Leverancier Relatienummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………Meterstand:……………………….…………………………………
Gas
Leverancier Relatienummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………Meterstand:……………………….…………………………………
Water
Leverancier Relatienummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………Meterstand:……………………….…………………………………
Kabeltelevisie
Leverancier Relatienummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………….……………………….…………………………………
Vaste telefoon
Aanbieder :………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer :………………………………………………………………………………………………………………… Kosten per 2 maanden :………………………………………………………………………………………………………………… Mobiele telefoon
Aanbieder Telefoonnummer Kosten per maand
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :……………………………………□ Pre-paid □ Abonnement
Aanbieder Telefoonnummer Kosten per maand
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :……………………………………□ Pre-paid □ Abonnement
Internetaansluiting
Provider Relatienummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Onroerend zaak belastingen
Termijnbedrag WOZ-waarde woning
:………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Waterschapslasten
Organisatie Relatienummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Eigen bijdrage AWBZ
Relatienummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Intakeformulier bewindvoering
5
Carmen Bewindvoering
8. Verzekeringen Ziektekosten basis
Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag Zorgtoeslag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… : □ Nee □ Ja, bedrag per maand………………………………………………………………
Ziektekosten aanvullend
Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Wettelijke Aansprakelijkheid
Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Inboedel
Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Opstal
Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Uitvaart
Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Overig
Soort verzekering Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Overig
Soort verzekering Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
9. Motorvoertuig Soort motorvoertuig Merk Type Bouwjaar Kenteken
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Intakeformulier bewindvoering
6
Carmen Bewindvoering
Motorrijtuigenbelasting
Termijnbedrag Betaaltermijn
:………………………………………………………………………………………………………………… : □ per maand □ per kwartaal □ anders, nl……………………………………………
Verzekering
Verzekeraar Adres Postcode/Plaats Polisnummer Termijnbedrag Betaaltermijn
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… : □ per maand □ per kwartaal □ anders, nl……………………………………………
10. Overige abonnementen / lidmaatschappen Soort Verstrekker Adres Postcode / Plaats Relatienummer Betaaltermijn
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Soort Verstrekker Adres Postcode / Plaats Relatienummer Betaaltermijn
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Soort Verstrekker Adres Postcode / Plaats Relatienummer Betaaltermijn
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Soort Verstrekker Adres Postcode / Plaats Relatienummer Betaaltermijn
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Soort Verstrekker Adres Postcode / Plaats Relatienummer Betaaltermijn
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………………………
Intakeformulier bewindvoering
7
Carmen Bewindvoering
12. Schulden Indien er schulden ontstaan na het invullen van dit formulier, dient u ons hierover te informeren.
Schuldeiser :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie/dossiernummer :………………………………………………………………………………………………………………… Restschuld :……………………………………………………………………………per datum aanmelding Termijnbedrag :………………………………………………………………………………………………………………… Reden ontstaan schuld :………………………………………………………………………………………………………………… Schuldeiser :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie/dossiernummer :………………………………………………………………………………………………………………… Restschuld :…………………………………………………………………………….per datum aanmelding Termijnbedrag :………………………………………………………………………………………………………………… Reden ontstaan schuld :………………………………………………………………………………………………………………… Schuldeiser :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie/dossiernummer :………………………………………………………………………………………………………………… Restschuld :…………………………………………………………………………….per datum aanmelding Termijnbedrag :………………………………………………………………………………………………………………… Reden ontstaan schuld :………………………………………………………………………………………………………………… Schuldeiser :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie/dossiernummer :………………………………………………………………………………………………………………… Restschuld :…………………………………………………………………………….per datum aanmelding Termijnbedrag :………………………………………………………………………………………………………………… Reden ontstaan schuld :………………………………………………………………………………………………………………… Schuldeiser :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie/dossiernummer :………………………………………………………………………………………………………………… Restschuld :……………………………………………………………………………per datum aanmelding Termijnbedrag :………………………………………………………………………………………………………………… Reden ontstaan schuld :………………………………………………………………………………………………………………… Schuldeiser :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie/dossiernummer :………………………………………………………………………………………………………………… Restschuld :…………………………………………………………………………..per datum aanmelding Termijnbedrag :………………………………………………………………………………………………………………… Reden ontstaan schuld :…………………………………………………………………………………………………………………
Intakeformulier bewindvoering
8
Carmen Bewindvoering
Schuldeiser :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie/dossiernummer :………………………………………………………………………………………………………………… Restschuld :……………………………………………………………………………per datum aanmelding Termijnbedrag :………………………………………………………………………………………………………………… Reden ontstaan schuld :………………………………………………………………………………………………………………… Schuldeiser :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie/dossiernummer :………………………………………………………………………………………………………………… Restschuld :……………………………………………………………………………per datum aanmelding Termijnbedrag :………………………………………………………………………………………………………………… Reden ontstaan schuld :………………………………………………………………………………………………………………… Schuldeiser :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie/dossiernummer :………………………………………………………………………………………………………………… Restschuld :…………………………………………………………………………….per datum aanmelding Termijnbedrag :………………………………………………………………………………………………………………… Reden ontstaan schuld :………………………………………………………………………………………………………………… Schuldeiser :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie/dossiernummer :………………………………………………………………………………………………………………… Restschuld :…………………………………………………………………………….per datum aanmelding Termijnbedrag :………………………………………………………………………………………………………………… Reden ontstaan schuld :………………………………………………………………………………………………………………… Schuldeiser :………………………………………………………………………………………………………………… Adres :………………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Plaats :………………………………………………………………………………………………………………… Relatie/dossiernummer :………………………………………………………………………………………………………………… Restschuld :…………………………………………………………………………….per datum aanmelding Termijnbedrag :………………………………………………………………………………………………………………… Reden ontstaan schuld :………………………………………………………………………………………………………………… Schuldregeling
Is er voor één of meer van de bovengenoemde schulden een regeling getroffen? □ Nee □ Nee, afgewezen door: □ Ja, door: Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode /Plaats Telefoonnummer E-mailadres
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………Faxnummer:…………………………………………. :…………………………………………………………………………………………………………………
Intakeformulier bewindvoering
9
Carmen Bewindvoering
WSNP bewindvoerder
Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode /Plaats Telefoonnummer E-mailadres
:………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :………………………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………Faxnummer:…………………………………………. :…………………………………………………………………………………………………………………
13. Bijzonderheden / opmerkingen
14. Mee te sturen Wij verzoeken u kopieën van de volgende gegevens bij dit formulier te voegen:
Recente inkomensspecificatie(s); ook van uw partner Jaaropgave(n) van afgelopen jaar; ook van uw partner Huurspecificatie Beschikkingen zorg- en/of huurtoeslag Bewijs van eigendom bij eigen woning Bank- en/of giroafschriften van de afgelopen 3 maanden Gegevens van vaste lasten (tenzij vermeld op de bank-en/of giroafschriften) Polissen van alle verzekeringen Specificatie van alle schulden Kopie geldig legitimatiebewijs (voor- en achterkant); ook van uw partner
15. Ondertekening Ondergetekende heeft kennis genomen van de klachtenregeling van Carmen Bewindvoerderskantoor. Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Plaats Datum
:………………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………………
Naam betrokkene
:……………………………………Naam partner:……………………………………
Handtekening
:……………………………………………… ………………………………………………
Als u via de email doorstuurd dan voorletters en achternaam invullen.
Indien na invulling van dit formulier gegevens wijzigen, dient u uw Bewindvoerderskantoor hierover te informeren.
Intakeformulier bewindvoering
10
