Van:
De heer/mevrouw
_____________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________
Geboorteplaats
_____________________________________________
06-29 24 11 83
[email protected] - www.carlabasjes.nl
Wilsbeschikking Het invullen van deze wilsbeschikking biedt u de mogelijkheid gegevens van u vast te leggen, concrete wensen te uiten en diverse vragen te beantwoorden. U zult zien dat veel onderwerpen aan bod komen, waarbij keuzemogelijkheden zijn. Dit kunnen keuzes zijn die u nog niet kan of wilt maken. U kunt zelf bepalen in hoeverre u uw wensen vast wilt leggen en welke onderwerpen u wilt overlaten aan uw directe nabestaanden na uw overlijden. Ook kunt u natuurlijk onderwerpen bespreken met uw directe nabestaanden, personen die voor u belangrijk zijn. Mocht u onderwerpen missen, dan kunt u uw wensen op een apart blad aangeven. Zo kan het invullen van deze wilsbeschikking u helpen bewust na te denken over uw uitvaart, tot keuzes te komen of kan het u op ideeën brengen. Waardevol voor uzelf en voor uw nabestaanden. Ik raad u aan uw uitvaartwensen te bespreken met uw directe naasten. Vertel in elk geval waar u dit formulier en andere belangrijke documenten bewaart. Natuurlijk kunt u ook kopieën van dit formulier geven aan uw directe nabestaanden, de personen die belangrijk voor u zijn. U kunt altijd contact opnemen met mij voor het doornemen van uw wilsbeschikking of voor het houden van een voorgesprek. Ik help u graag bewust stil te staan bij uw uitvaartwensen. In een persoonlijk gesprek kan ik meer toelichting geven en specifieke/individuele mogelijkheden aandragen die aansluiten op uw persoonlijke wensen en situatie. Bovendien kunt u dan een kosteninzicht krijgen van de door u gewenste uitvaart.
Carla Basjes Uitvaartbegeleiding
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Persoonlijke gegevens Naam
_____________________________________________
Adres
_____________________________________________
Postcode en Woonplaats
_____________________________________________
Telefoon
_____________________________________________
Geboortedatum en ‐plaats
_____________________________________________
Nationaliteit
_____________________________________________
Zoon/dochter van
_____________________________________________
naam vader
_____________________________________________
naam moeder
_____________________________________________
Burgerlijke staat
Ongehuwd ☐
Gehuwd met
_____________________________________________
Partner van
_____________________________________________
Gehuwd ☐
Weduwe/weduwnaar van
_____________________________________________
Gescheiden van
_____________________________________________
Ouder van
_________________________ geb.datum __________
_________________________ geb.datum __________
_________________________ geb.datum __________
_________________________ geb.datum __________
Geloofsovertuiging
Niet van toepassing ☐
Ja, namelijk: __________________________________
Mijn huisarts is
______________________ Tel ___________________
☐
Ik heb een donorregistratieformulier ingevuld
☐
Ik heb een hersencodicil ingevuld
Pagina 3 van 16
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83 ☐
Ik heb een uitvaartverzekering Welke maatschappij(en)
_______________________________________
Polisnummers:
_______________________________________
☐
Het betreft een natura verzekering
☐
Er is een testament opgemaakt Het bevindt zich bij notariskantoor
______________________________________
Adres
______________________________________
Telefoon
______________________________________
☐
Het bevindt zich elders, namelijk
☐
Ik heb een executeur aangesteld
______________________________________
Naam
______________________________________
Adres
______________________________________
Telefoon
______________________________________
Ik leg hierbij mijn wensen vast voor de verzorging van mijn uitvaart. Dit alles onder voorbehoud dat mijn wensen praktisch, technisch en financieel uitvoerbaar zijn en in vertrouwen dat hier naar eer en geweten gevolg aan wordt gegeven. Deze wilsbeschikking heb ik zelf ingevuld en ondertekend. Datum ______________________ te______________________ Handtekening ___________________________
Pagina 4 van 16
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Contact informatie De volgende persoon/personen heb ik opdracht gegeven om als opdrachtgever(s) voor mijn uitvaart op te treden en met hem/haar/hen heb ik dit wensenformulier besproken: Naam
______________________________________________
Adres
______________________________________________
______________________________________________
Postcode en Woonplaats
Telefoon (incl. evt. mobiel nummer) ______________________________________________ Relatie tot mij :
______________________________________________
Na mijn overlijden stel ik het op prijs als de volgende personen zorgdragen/betrokken worden bij mijn uitvaart. Zij worden zo spoedig mogelijk op de hoogte gebracht van mijn overlijden. Naam
______________________________________________
Adres
______________________________________________
______________________________________________
Postcode en Woonplaats
Telefoon (incl. evt. mobiel nummer)
______________________________________________
Relatie tot mij
______________________________________________
Naam
______________________________________________
Adres
______________________________________________
______________________________________________
Postcode en Woonplaats
Telefoon (incl. evt. mobiel nummer)
______________________________________________
Relatie tot mij
______________________________________________
Naam
______________________________________________
Adres
______________________________________________
______________________________________________
Postcode en Woonplaats
Telefoon (incl. evt. mobiel nummer)
______________________________________________
Relatie tot mij
______________________________________________
Pagina 5 van 16
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Wensen Mijn wensen ten aanzien van verzorgen, opbaren en afscheid nemen Indien mogelijk wil ik graag dat na mijn overlijden de volgende personen betrokken worden bij mijn laatste verzorging en aankleding Naam
____________________________________________________________
Naam
____________________________________________________________
Naam
____________________________________________________________
Ik wil graag de volgende kleding aan: __________________________________________________________________________________ ☐
Te bepalen door de nabestaanden
Daarbij wil ik de volgende sieraden en wel/geen bril dragen: __________________________________________________________________________________ ☐
Te bepalen door de nabestaanden
Balseming Lichte balseming (thanatopraxie) ‐ Voor informatie zie www.carlabasjes.nl ‐na een overlijden‐lichte balseming ☐
Ik geef toestemming voor een lichte balseming, indien dit mogelijk is.
☐
Ik geef geen toestemming voor een lichte balseming
☐
Ik geef toestemming voor een lichte balseming indien dit wenselijk is.
☐
Dit mogen de nabestaanden beslissen.
Andere wensen/bijzonderheden m.b.t. mijn verzorging: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Pagina 6 van 16
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Opbaring Ik wil dat ik word opgebaard
☐
Op een bed (indien mogelijk)
☐
In de kist
☐
Op een draagbaar
☐
Anders nl __________________
☐
Te bepalen door nabestaanden
Ik wil graag opgebaard worden ☐
Thuis
☐
In huiskamer (24 uurs kamer) van een uitvaartcentrum
☐
In een uitvaartcentrum met mogelijkheid tot rouwbezoeken
☐
Anderszins, nl.
☐
Te bepalen door nabestaanden
Andere wensen/bijzonderheden m.b.t. mijn opbaring: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ De tijd dat ik ben opgebaard mogen mensen van mij afscheid nemen ☐
Ja
☐
Nee
☐
Nee, ik wil wel dat er een foto van mij zichtbaar is, nl ________________________________
☐
Alleen naaste familie en vrienden (intimi)
☐
Te bepalen door nabestaanden
Mijn wensen voor de kist of draagbaar zijn: (denk aan houtsoort, model, bekleding, evt. kleur verf) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ☐
Te bepalen door de nabestaanden
Pagina 7 van 16
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Mijn wensen ten aanzien van de rouwkaart en advertenties Ik wil dat er een rouwkaart wordt verzonden ☐
Ja
☐
Nee
☐
Achteraf
☐
Te bepalen door nabestaanden
De stijl van deze rouwkaart beschrijf ik als volgt: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Ik wil graag een advertentie in de navolgende kranten: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Voorkeur voor tekst op rouwkaart en/of advertentie (gedicht, visie, lijfspreuk of citaat) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ☐
Een lijst met adressen heb ik bijgevoegd
☐
Een lijst met adressen is te vinden
___________________________________________
Pagina 8 van 16
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Mijn wensen voor de uitvaart Ik wil worden begraven op de begraafplaats Naam
____________________________________________________________________
Woonplaats
____________________________________________________________________
Gemeente
____________________________________________________________________
☐
Algemeen graf
☐
Particulier graf (voorheen familiegraf geheten)
☐
Bestaand particulier graf ☐
grafnummer
___________
Ik ben zelf rechthebbende van dit graf en geef deze rechten door aan
__________________________________________________________________________
☐
rechthebbende van dit graf is _________________________________________
Begrafenis vindt plaats ☐
Openbaar
☐
In besloten kring met familie en vrienden (intimi)
☐
Te bepalen door nabestaanden
Bijzonderheden bij het graf ☐
Kist blijft staan
☐
Kist daalt klein stukje (tot maaiveld)
☐
Kist daalt helemaal (lift / met touwen)
☐
Te bepalen door nabestaanden
Ik wil dat de aanwezigen op de volgende manier afscheid nemen door ☐
Een schepje zand
☐
Bloemblaadjes
☐
Losse bloemen
☐
Te bepalen door nabestaanden
☐
Anderzijds nl ______________________________________________________________
Overige wensen m.b.t. de begrafenis __________________________________________________________________________________
Pagina 9 van 16
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83 Voorafgaand aan de begrafenis wens ik een afscheidsbijeenkomst ☐
Ja
☐
Nee
Zo ja, waar ☐
In de aula van het uitvaartcentrum
☐
In kerkgebouw
☐
In een beschikbare ruimte van het verzorgingshuis:
☐
In hotel, restaurant/café, dorpshuis of verenigingsgebouw
☐
Elders _____________________________________________________________________
☐
Te bepalen door nabestaanden
________________________________________________________ ______________________________ ________________________
Deze bijeenkomst is ☐
Openbaar
☐
In besloten kring met familie en vrienden (intimi)
☐
Te bepalen door nabestaanden
Deze bijeenkomst heeft ☐
Een invulling door sprekers en (live) muziek
☐
Een religieus karakter en wordt geheel geleid door een voorganger (sprekers als familie en vrienden kunnen een onderdeel zijn in deze dienst) een invulling door sprekers en (live) muziek waarbij mijn geloofsovertuiging
☐
Een onderdeel is door middel van specifieke muziek en/of gesproken woorden door een voorganger. Ik heb daarbij de volgende persoon (pastor/dominee/diaken/pater) in gedachten ____________________________________________________________________________
☐
Een ritueelbegeleider
☐
Anders _____________________________________________________________________
☐
Te bepalen door nabestaanden
Overige wensen m.b.t. de afscheidsbijeenkomst (denk aan sfeer, sprekers, muziek, wel/geen toespraken, teksten, etc.) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Pagina 10 van 16
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Ik wil worden gecremeerd Mijn voorkeur gaat uit naar crematorium Naam
____________________________________________________________________
Woonplaats
____________________________________________________________________
Voorafgaand aan de crematie wens ik een afscheidsbijeenkomst ☐
Ik wil een afscheidsbijeenkomst in de aula van het crematorium
☐
Ik wil een afscheidsbijeenkomst elders Adres ____________________________________ te ___________________________
☐
Ik wil een openbare afscheidsbijeenkomst elders Adres ____________________________________ te ___________________________
☐
☐
Met aansluitend/of op later tijdstip een korte plechtigheid in besloten kring met familie en vrienden (intimi) in de aula van het crematorium.
☐
Aansluitend of op later tijdstip wordt mijn lichaam overgebracht naar het crematorium voor de crematie met/zonder familie/vrienden (intimi)
Te bepalen door nabestaanden
Deze bijeenkomst is ☐
Openbaar
☐
In besloten kring met familie en vrienden (intimi)
☐
Te bepalen door nabestaanden
Deze bijeenkomst heeft ☐
Een invulling door sprekers en (live) muziek
☐
Een religieus karakter en wordt geheel geleid door een voorganger (sprekers als familie en vrienden kunnen een onderdeel zijn in deze dienst) een invulling door sprekers en (live) muziek waarbij mijn geloofsovertuiging
☐
Een onderdeel is door middel van specifieke muziek en/of gesproken woorden door een voorganger. Ik heb daarbij de volgende persoon (pastor/dominee/diaken/pater) in gedachten ____________________________________________________________________________
☐
Een ritueelbegeleider
☐
Anders nl
☐
Te bepalen door nabestaanden
Pagina 11 van 16
_______________________________________________________________
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Bijzonderheden bij een bijeenkomst in de aula van het crematorium Aan het einde van de afscheidsdienst ☐
Blijft de kist staan
☐
Daalt de kist klein stukje
☐
Daalt de kist helemaal en wordt aan het zicht onttrokken
☐
Te bepalen door nabestaanden
Overige wensen m.b.t. de afscheidsbijeenkomst (denk aan sfeer, sprekers, muziek, wel/geen toespraken, teksten, etc.) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Vervoer Het vervoer naar begraafplaats/crematorium wil ik graag ☐
Per rouwauto in de kleur
☐
Met de uitvaartbus
☐
Anders nl
☐
Te bepalen door nabestaanden
☐ Zwart ☐ Grijs ☐ Wit ☐ Anders _______
_______________________________________________________________
Ik heb een speciaal verzoek t.a.v. de route van de rouwstoet __________________________________________________________________________________
Dragen Ik wil graag dat mijn kist wordt gedragen/begeleid door ☐
Dragers uit eigen kring, bij voorkeur: (namen)
☐
Officiële dragers
☐
Anders nl
Pagina 12 van 16
_______________________________________________________________
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Bloemen Mijn voorkeur voor bloemen ☐
Wel Bloemen Mijn voorkeur voor soort en kleur is
☐
Geen Bloemen
☐
Te bepalen door nabestaanden
________________________________________
Condoleance Ik wil wel/geen gelegenheid geven voor condoleance ☐
Thuis
☐
Avond voor de uitvaart in uitvaartcentrum
☐
Voor de afscheidsdienst
☐
Na de afscheidsdienst/begrafenis ☐
In de koffiekamer van het crematorium
☐
In het uitvaartcentrum
☐
Elders nl
_______________________________________________________
☐
Na de avondwake
☐
Na de afscheidsdienst en begrafenis
☐
Te bepalen door nabestaanden
Pagina 13 van 16
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Ontmoeten Na de uitvaart wil ik gelegenheid geven om samen te komen ☐
Voor alle aanwezigen
☐
Alleen voor genodigden
☐
Te bepalen door nabestaanden
☐
In de kerk (indien mogelijk)
☐
Thuis
☐
In uitvaartcentrum
☐
In de koffiekamer van het crematorium
☐
Te bepalen door nabestaanden
☐
Elders nl
________________________________________________________
Ik wil graag dat de volgende consumpties worden aangeboden (denk aan koffie/thee, (fris)drank, jus d’orange, koekjes, cake, broodjes, soep) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Plaats voor extra toelichting en/of aantekeningen (Denk aan sfeer en vorm, teksten) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Pagina 14 van 16
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Na de uitvaart Mijn wensen m.b.t. een grafmonument ☐
Geen grafmonument
☐
Wel grafmonument
☐
Bestaand grafmonument
☐
Te bepalen door nabestaanden
Wensen m.b.t. vorm, materiaal, leverancier (vervolg)tekst etc. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Mijn wensen m.b.t. mijn as ☐
Bijzetting ☐
Thuis
☐
In het binnen columbarium van het crematorium
☐
Op begraafplaats Naam
________________________________________________________
Woonplaats
________________________________________________________
Gemeente
________________________________________________________
☐
In urnenmuur/columbarium
☐
Bestaand particulier graf ☐
grafnummer
___________
Ik ben zelf rechthebbende van dit graf en geef deze rechten door aan
_____________________________________________________________________
☐
☐
Nieuw huur/familie urnengraf ‐kelder
☐
Te bepalen door nabestaanden
☐
Anders nl
Pagina 15 van 16
rechthebbende van dit graf is ______________________________________
_______________________________________________________________
Paraaf
Voor direct contact : 06‐29 24 11 83
Verstrooiing ☐
Op strooiveld begraafplaats
☐
Op strooiveld van het crematorium
☐
Op zee
☐
Te bepalen door nabestaanden
☐
Anders nl
_______________________________________________________________
Een deel van mijn as mag wel/niet bewaard worden in één of meerdere sieraden bestemd voor de volgende personen __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Dankbetuiging Ik wil dat er wel/geen bedankkaarten worden verzonden opmaak als de rouwkaart ☐
Met foto
☐
Te bepalen door nabestaanden
☐
Anders nl
_______________________________________________________________
Ik wil dat er wel/geen bedankadvertentie wordt geplaatst in de volgende kranten __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Tekst voor de bedankkaartjes / – advertentie __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Pagina 16 van 16
Paraaf
