Inschrijfformulier leerling Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. Persoonsgegevens leerling Burgerservicenummer Roepnaam* Voorna(a)m(en)* Voorvoegsel(s) Achternaam* Geslacht Geboortedatum* Geboorteplaats Geboorteland Culturele achtergrond
Adresgegevens leerling Land Postcode Straatnaam Huisnummer Plaats Gemeente Adres geheim Nationaliteit 1 Nationaliteit 2 In Nederland sinds Thuistaal
1)
M
V
Toev.
Ja
Nee
Inschrijving vorige school / IKC Naam school /IKC Telefoonnummer Soort school
Overige gegevens Is het kind door een instantie onderzocht? Soort onderzoek Is het kind Ambulant begeleid? Geeft u ons toestemming om onderzoeksgegevens dan wel gegevens bij derden op te vragen? 1)
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Bijzonderheden
Een kopie van één van de volgende documenten toevoegen: Het document Kennisgeving Sofinummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/verzorger van het kind verstrekt is, of Een paspoort van het kind, of Eigen identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wèl duidelijk naar een document waar ook het sofinummer op staat) of Kopie van de zorgpas (mits daarop het sofinummer ofwel het BSN staat genoteerd).
inschrijfformulier leerling; versie augustus 2015
pagina 1 van 5
Gezinssituatie Eén-ouder-gezin Gezindte/Religie
Naam broer / zus
Ja RK Prot.
Nee Anders Geen
Geboortedatum
Voorschool historie Naam voorschool Type voorschool
Deelgenomen aan Voor, Vroegschoolse Educatie (VVE)?
1.
Bij Ja volgende invullen:
2. 3.
Peuterspeelzaal Kinderopvang Creche anders ………………… Ja Nee
Begin datum: Eind datum:
Naam programma
Medische informatie Huisarts Telefoonnr. Arts Medicijngebruik op ja nee school Medische informatie kunt u uitgebreid aangeven op het toestemmingsformulier (zie bijlage 2)
Indicaties en verwijzingen Persoons Gebonden Ja Budget Indicatiedatum* Indicatienummer
Nee
Einddatum Onderwijssoort indicatie*
Overige gegevens Is het kind door een instantie onderzocht? Soort onderzoek Is het kind Ambulant begeleid? Geeft u ons toestemming om onderzoeksgegevens dan wel gegevens bij derden op te vragen?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Bijzonderheden
Vragen ten behoeve van het onderzoek naar Dyslexie Komt in de naaste familie dyslexie voor? (ouders, broertjes, zusjes, neven / nichten, ooms / tantes) Is uw kind laat gaan praten? Is uw kind langer blijven hangen in ‘krompraten’? Heeft uw kind een eigen taaltje ontwikkeld, dat alleen voor u ouder(s) en/of verzorger(s) duidelijk is?
inschrijfformulier leerling; versie augustus 2015
ja
nee
ja ja ja
nee nee nee
pagina 2 van 5
Persoonsgegevens verzorger 1 Voornaam Voorletters Voorvoegsel(s) Achternaam* Relatie tot leerling* Geslacht Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Burg. Staat
M
Adresgegevens Land Postcode* Straatnaam Huisnummer* Plaats Gemeente Opleiding (Diploma) Basisonderwijs tot groep SBO Beroep Vluchtelingenstatus Gezindte/Religie
V
Bereikbaarheid Telefoon Mobiele telefoon Extra telef.nr. E-mail
Groep .. Ja / Nee Ja / Nee
Omschrijving Geheim Geheim Geheim
Persoonsgegevens verzorger 2 Voornaam Voorletters Voorvoegsel(s) Achternaam* Relatie tot leerling* Geslacht Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Burg. Staat
Toev.
M
V
Bereikbaarheid Telefoon Mobiele telefoon Extra telef.nr. E-mail Opleidingscategorie ouders: Leerlinggewicht: Als beide ouders categorie 1 Als één ouder Cat. 1, andere ouder cat. 2 Als beide ouders categorie 2 Als één van beiden categorie 3
Adresgegevens Land Postcode* Straatnaam Huisnummer* Plaats Gemeente Opleiding (diploma) Basisonderwijs tot groep SBO Beroep Vluchtelingenstatus Gezindte/Religie
Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee
Toev.
Groep .. Ja / Nee Ja / Nee
Omschrijving Geheim Geheim Geheim
Ja Ja Ja
/ Nee / Nee / Nee
1,2 1,2 0,3 0
Categorie 1 Ouders/verzorgers die geen onderwijs hebben genoten of maximaal basisonderwijs of (v)so-zmlk. De ouder/verzorger heeft maximaal (speciaal) basisonderwijs (tot en met het dertiende levensjaar) of (v)so-zmlk gehad. Categorie 2 Maximaal lbo/vbo, praktijkonderwijs/lwoo of vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg of maximaal twee klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond. Maximaal lbo/vbo, praktijkonderwijs/ lwoo of vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg gedaan (lbo, las, lts, leao, lhno, hhs). Categorie 3 Overig voortgezet onderwijs en hoger; meer dan twee klassen/leerjaren mavo (c- of d-niveau), havo of vwo, dan wel vmbo gemengde leerweg of theoretische leerweg gevolgd. (m)ulo, mms of hbs. Voortgezet speciaal onderwijs: Als een opleiding binnen het voortgezet speciaal onderwijs is gevolgd, is de betreffende opleiding bepalend voor de vaststelling van het gewicht. Als geen niveau binnen het voortgezet speciaal onderwijs is aan te geven, valt de opleiding onder categorie 2. Buitenlandse opleidingen: Ook voor kinderen waarvan de ouder(s)/verzorger(s) onderwijs in het buitenland hebben gevolgd, gelden dezelfde criteria.
inschrijfformulier leerling; versie augustus 2015
pagina 3 van 5
VERKLARING EN ONDERTEKENING OUDERS / VERZORGERS Hierbij verklaren de ouders / verzorgers, dat -
zij de schoolgids hebben ontvangen en op de hoogte zijn van de inhoud daarvan.
-
zij op de hoogte zijn van de inschrijvingsprocedure en inschrijvingsduur. (De inschrijvingsduur is 6 weken met een mogelijke verlenging van 4 weken)
-
genoemd kind niet ingeschreven staat of heeft gestaan bij een andere school in de periode 6 maanden voor de datum van de eerste schooldag.
-
zij akkoord gaan met de opname van de verstrekte gegevens in de leerlingenadministratie en het aanleggen van een leerling dossier ten behoeve van het leerlingvolgsysteem van de school*.
-
Zij akkoord gaan met de volgende basishandelingen (gesprekje voeren, groepsbesprekingen, leerling besprekingen, observaties, kort didactisch onderzoek, overleg met externen (GGD etc.), en het digitaal verstrekken van gegevens via Basispoort (didactisch werken op de computer) en uitwisselen van gegevens via Overdracht Systeem Onderwijs (naar het Voortgezet Onderwijs en eventueel naar andere scholen*)
-
zij er wel / geen* bezwaar tegen hebben dat foto’s/video’s van schoolactiviteiten van het kind worden gepubliceerd (website, nieuwsbrief, schoolkrant, schoolgids en incidenteel in de krant).
-
U meldt uw kind aan als leerling van het katholieke IKC Franciscus te Leeuwarden. De kinderen worden benaderd vanuit een katholieke levensvisie. Met het ondertekenen van deze aanmelding respecteert u als ouder / verzorger de grondslag van de school en laat u uw kind meedoen aan alle activiteiten in het kader van onze levensbeschouwelijke vorming. Definitieve inschrijving vindt plaats wanneer er aan de volgende voorwaarden is voldaan: -
het kind de leeftijd van 4 jaar heeft bereikt. het onderwijskundig rapport van de vorige school / instelling is afgegeven aan de directie. wanneer de gegevens op de inschrijfformulieren en de ouderverklaring juist, volledig en naar waarheid ingevuld zijn. het formulier door de ouders / verzorgers en de directie van de school is ondertekend.
De directie behoudt zich het recht voor niet over te gaan op inschrijving, indien: -
school niet de middelen, kennis en ervaring heeft om het kind op een passende wijze deze school laten doorlopen. Met andere woorden: wanneer het School ondersteunings-profiel (SOP) niet aansluit op de behoeftes en zorg voor uw kind. aan voornoemde voorwaarden van definitieve inschrijving niet wordt voldaan. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
inschrijfformulier leerling; versie augustus 2015
pagina 4 van 5
IKC Franciscus gaat zeer zorgvuldig om met de verwerking van persoonsgegevens. De verwerking van de persoonsgegevens gebeurt in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens voor: a) de organisatie of het geven van het onderwijs, de begeleiding van leerlingen, deelnemers of studenten, dan wel het geven van studieadviezen; b) het verstrekken of ter beschikking stellen van leermiddelen; c) het bekend maken van informatie over de organisatie en leermiddelen als bedoeld, onder a en b, alsmede informatie over de leerlingen, deelnemers of studenten, bedoeld in het eerste lid, op de eigen website; d) het bekendmaken van de activiteiten van de instelling of het instituut op de eigen website; e) het berekenen, vastleggen en innen van inschrijvingsgelden, school- en lesgelden en bijdragen of vergoedingen voor leermiddelen en buitenschoolse activiteiten, waaronder begrepen het in handen van derden stellen van vorderingen; f) het behandelen van geschillen en het doen uitoefenen van accountantscontrole; g) de uitvoering of toepassing van een andere wet. Met betrekking tot het verstrekken of ter beschikking stellen van leermiddelen wordt gebruik gemaakt van digitale leermiddelen van diverse uitgeverijen. Voor de toegang tot deze leermiddelen wordt gebruikgemaakt van Basispoort. Voor de toegang tot het VO en andere scholen wordt gebruikt gemaakt van OSO. De wettelijke rechten van leerlingen, ouders en leraren van wie persoonsgegevens worden verwerkt zijn te vinden op de website www.mijnprivacy.nl. Ouder 1 /
Verzorger 1 /
Voogd 1
Ouder 2 /
Datum
Datum
Plaats
Plaats
Handtekening
Handtekening
Verzorger 2 /
Voogd 2
Als bijlage 1 is toegevoegd de wettelijk verplichte ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht. Bij de start op school vragen wij u het toestemmingsformulier in te vullen. Hierin is informatie opgenomen over de directe bereikbaarheid van de ouders en medische informatie over het kind waarvan school op de hoogte moet zijn (bijlage 2). De ouderverklaring moet ondertekend worden door beide ouders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van co-ouderschap moeten beide ouders ondertekenen. In andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind woont. De ouder die ondertekent, informeert zelf de andere ouder. Beide ouders hebben recht op dezelfde informatie, tenzij de rechtbank anders aan geeft. Onderstaande gegevens worden door de schooladministratie ingevuld. Geplaatst in groep Jaargroep Gewicht van de leerling Uitschrijfdatum Dag Maand Jaar Naar school Adres Plaats Schooladvies
inschrijfformulier leerling; versie augustus 2015
pagina 5 van 5
