Inschrijfformulier. Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam. Roepnaam. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam Roepnaam Voornamen Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN Adres

Huisnummer

Plaats Telefoon

Extra telefoonnummer Gezindte (geloof) Thuistaal Hoeveelste kind (1e , 2e )

vast

geheim ja

nee

Mobiel

geheim ja

nee

Van wie

Komt van

PSZ KDV andere school : groep : adres : telefoon: Namen juffen/leraren:

Vve

ja

nee

Vindt u het goed dat er een overdracht plaatsvindt Huisarts

ja

 nee

Zijn er bijzonderheden t.a.v. medische gegevens*

nee

 ja

Indien ja, te weten:

Zijn er bijzonderheden ten aanzien van de gezinssamenstelling?

nee

ja

Indien ja, te weten:

Broertjes/zusjes:

Naam

tel nr.

Naam

geboortedatum geboortedatum geboortedatum

Naam *Indien nodig invullen medisch protocol Ouder(s)/verzorger(s) Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Relatie tot kind Achternaam Voornaam Voorletters Adres en plaats, indien anders dan kind Emailadres (één per gezin)

verzorger 1

verzorger2

Indien gescheiden: 2e emailadres Telefoon werk Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Opleiding

Niveau:  -(speciaal)basisonderwijs -(v)so-zmlk -

praktijkonderwijs/ LWOO vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - max. 1 of 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo  - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) mbo, hbo, wo-opleiding Specifieke gegevens ouders alleen in te vullen indien van toepassing Eerste jaar in Nederland ja

nee

ja

nee

ja

nee

Oefent een van de ouders het schippersbedrijf uit of heeft hij/zij dat gedaan en verblijft de leerling in een pleeggezin of internaat? Leiden de ouders een trekkend bestaan als bedoeld in het besluit trekkende bevolking WBO (stb 1985,465), anders dan in vraag 1 bedoeld? Is één van de ouders geboren in:  Griekenland, Italië, voorm. Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije, Tunesië?  Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba?  Een niet-Engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië?

ja nee Namelijk:

Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep?

ja

nee

Is een der ouders in Nederland als vluchteling toegelaten op grond van art. 15 der vreemdelingenwet? (asielzoeker)

ja

nee

Deel 2

Aanvullende vragen bij het inschrijfformulier

Deze informatie hebben we nodig in het kader van ‘passend onderwijs’. Mede op basis hiervan maken we een inschatting of een gesprek op korte termijn gewenst is, of dat een gesprek later in het schooljaar kan plaatsvinden. U hoort dat binnen 6 weken na ontvangst van de inschrijving. Zijn er bijzonderheden in de spraakontwikkeling?

nee ja

Is er interesse voor (voor)lezen verhaaltjes?

nee ja

Heeft uw kind (vermoedelijk) dyslexie?

nee ja

indien ja: wanneer en door wie onderzoek gehad/ op basis waarvan vermoedt u dat?

Of komt er dyslexie voor in de familie? (lees- en/of spellingstoornis) Heeft uw kind (vermoedelijk) dyscalculie?

nee ja nee ja

te weten indien ja: wanneer en door wie onderzoek gehad/ op basis waarvan vermoedt u dat?

nee ja

te weten:

nee ja

indien ja: wanneer en door wie onderzoek gehad/ op basis waarvan vermoedt u dat?

nee ja

te weten:

nee ja

indien ja: wanneer en door wie onderzoek gehad/ op basis

Of komt er dyscalculie voor in de familie? Is uw kind (vermoedelijk) hoogbegaafd?

Of komt (hoog)begaafdheid voor in de familie? Heeft uw kind (vermoedelijk) AD(H)D?

te weten:

waarvan vermoedt u dat? nee ja nee ja

te weten: indien ja: wanneer en door wie onderzoek gehad/ op basis waarvan vermoedt u dat?

nee ja

te weten:

Is er sprake geweest van ziekenhuisopnamen, ziekten, ongelukken?

nee ja

te weten:

Is er sprake van allergieën?

nee ja

te weten:

Zijn er bij uw kind lichamelijke ziektes, of beperkingen waar de school rekening mee moet houden?

nee ja

te weten:

Heeft uw kind (medische)onderzoeken gehad?

nee ja

indien ja: wanneer en door wie onderzoek gehad?

Is uw kind onder behandeling (geweest) van

nee ja

te weten:

Komt AD(H)D voor in de familie? Heeft uw kind autisme of vermoedt u dat?

Of komt autisme (en aanverwante persoonlijkheidsstoornissen) voor in de familie?

kinderarts fysiotherapeut logopedist  anders; namelijk … reden: van _____________tot_____________ naam behandelaar:

Zijn er instanties binnen het gezin betrokken (geweest)? Denk aan: CJG, BJB, Stichting Mee, Consultatiebureau, GGD, Bureau Jeugdzorg,… Maakt u zich wel eens zorgen over uw kind en zijn/haar ontwikkeling?

nee ja

te weten:

nee ja

te weten:

Zijn er aanvullende opmerkingen of andere bijzonderheden die u wilt melden?

nee ja

te weten:

Verwacht u dat uw kind op school extra hulp of ondersteuning nodig heeft?

nee ja te weten: Indien ja: Op basis waarvan denkt u dat? welke extra ondersteuning?

Controleer of beide delen van het inschrijfformulier zijn ingevuld. Privacy verklaring. PRODAS-scholen: - geven nooit, zonder uw toestemming, gegevens van leerlingen door aan niet aan school gerelateerde personen of instanties - verklaren dat foto’s of video gemaakt door de school, alleen vertoond worden in schoolverband en/of schoolpublicaties - bewaken dat de website van de school alleen algemene en positieve opnamen van de school en haar gebruikers bevat - zorgen ervoor dat internet- en e-mailgebruik geschiedt onder begeleiding en strikte regels zoals vermeld in de schoolgids of op de site, bedoeld om de kinderwereld te beschermen Door ondertekening van dit aanmeldingsformulier  verklaart u als ouder(s) en/of verzorgers, ook heel zorgvuldig, in de geest van bovenstaande regels, om te zullen gaan met gegevens of materiaal van de gebruikers van de school  gaat u akkoord met het plaatsen van foto’s, gemaakt in groepsverband, op onze site. Indien u voor uw kind nadere regels m.b.t. de privacy wilt laten gelden, dan dient u dit schriftelijk kenbaar te maken aan de directeur van de school  gaat u akkoord met het verstrekken en uitwisselen van (onderzoeks)gegevens die belangrijk zijn (Dit gebeurt altijd eerst in overleg met u.)  verklaart u dat hun kind niet op een andere school staat ingeschreven. (kind <4 jaar)  verklaart u dat alles naar waarheid is ingevuld. Uitsluitend met beide ingevulde formulieren kan de school een plaatsing in overweging nemen. Datum invullen inschrijfformulieren

Datum persoonlijk gesprek op school

Handtekening(en) ***

***In het geval ouders gescheiden zijn en er sprak is van co-ouderschap hebben, plaatsen beide ouders hun handtekening. In andere gevallen volstaat de handtekening van de ouder die de dagelijkse verzorging heeft. De directie behoudt zich het recht voor, om van beide ouders een handtekening te eisen indien de situatie daar aanleiding toe geeft.