INTAKE FORMULIER
1.Persoonsgegevens
Aanvrager
Partner
Achternaam Voorvoegsels Voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mail adres Geboorteplaats Nationaliteit Identiteitsbewijs + nummer Geldig tot Verblijfsdocument Geldig tot Nederlandse nationaliteit
ja nee
Ja nee
Postadres?
Ja nee
Ja nee
Burgerlijke staat
Gehuwd / Ongehuwd samenwonend / alleenstaand*
1/9
Gehuwd / Ongehuwd samenwonend / alleenstaand*
INTAKE FORMULIER
2. Zijn er meerdere inwoners op uw adres ingeschreven. 1
2
3
4
5
Achternaam Voorvoegsel Voornamen Geboortedatum Geslacht Meerderjarig / Minderjarig Is dit een kind van u of uw partner Is dit een kostganger / onderhuurder
Betaald een van de inwonende kostgeld?
Ja, er wordt €…………………per maand aan kostgeld betaald. Nee er word geen kostgeld betaald Nvt, geen meerderjarige inwonende.
Bewind Ja / Nee
Bij welke organisatie
Heeft u eerder onder beschermingsbewind gestaan?
2/9
Wanneer is dit beëindigd?
INTAKE FORMULIER
3. Huisvesting
Bedrag huur, hypotheek, CAK bijdrage of kostgeld.
Huurwoning
Koopwoning
Inwonend
Ik verblijf in een instelling.
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Bedrag huurtoeslag Bedrag maandelijkse voorlopige teruggave. Naam verhuurder, instelling of hypotheekverstrekker; ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………….
4 Inkomen Inkomen Aanvrager
Inkomen Partner
€
€
Uitkering
€
€
Overig inkomen
€
€
Werk
Naam werkgever of uitkeringsinstantie;
Naam werkgever of uitkeringsinstantie
…………………………………………………
……………………………………………………….
…………………………………………………
……………………………………………………….
………………………………………………….
……………………………………………………….
3/9
INTAKE FORMULIER
5 Welke inkomensondersteunende voorzieningen ontvangt u? Nee
Ja
Bedrag Aanvrager
Bedrag Partner
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Huurtoeslag Zorgtoeslag Kindgebonden budget kinderopvangtoeslag Voorlopige teruggave Bijzondere bijstand Langdurigheidstoeslag Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Alimentatie Kinderbijslag Overig
6 verzekeringen Aanvrager Partner
Verzekeraar
Premie Bedrag
Zorgverzekering € Wa/inboedel verzekering
€
Uitvaartverzekering € Autoverzekering € Levensverzekering € Overige verzekeringen €
4/9
INTAKE FORMULIER
7. Bankrekeningen Bankrekeningnummer
Ten name van
Naam bank
Saldo
Spaar / betaal
€ € € € €
8 Bezittingen, aankruisen wat u bezit. Auto
Motor / bromfiets / scooter
Caravan
Waardepapieren (levensverzekering, beleggingsverzekering)
Ja Nee
Kenteken(s)
5/9
Koopwoning
Overige
INTAKE FORMULIER
9. Schulden Zijn er schulden;
Ja, beantwoord onderstaande vragen Nee, ga verder met de volgende categorie Is er al eerder een minnelijke regeling opgestart via de gemeente.
Ja, de aanvraag loopt nog Ja, deze is succesvol afgerond op……….. Ja,deze is zonder schone-lei beëindigd op……..
Nee Is er al eerder een wsnp aangevraagd / uitgesproken?
Ja, de aanvraag loopt nog Ja, deze is succesvol afgerond op……….. Ja,deze is zonder schone-lei beëindigd op…….. Nee
Ligt er beslag op de toeslagen
Ja, door………………. Nee Ja, door………………… nee Ja, bij…………………….. Nee Ja, bij..…………………… Nee Ja Nee
Ligt er beslag op het inkomen
Zijn er fraudevorderingen
Zijn er schulden in de vaste lasten
Zijn er boetes van het CJIB (geen CVZ zaken)
6/9
INTAKE FORMULIER
10. Doorverwijzende instantie Aanvrager
partner
Naam instantie Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer e-mail contactpersoon
10. Gemaakte budgetafspraken 1)
2)
3)
4)
5)
11. Ondertekening Cliënt verklaart door ondertekening dat dit formulier volledig en zonder voorbehoud is ingevuld. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of afwijzing van de diensten. Datum en plaats
Naam aanvrager
Naam Partner
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
7/9
INTAKE FORMULIER
BEWIJSSTUKKEN BIJLAGE FORMULIER
Intakeformulier, volledig ingevuld en ondertekend. De wederzijdse verwachtingen ingevuld en ondertekend. Ondertekende klachtenregeling. ALGEMEEN
Geldig identificatiebewijs (paspoort of (kopie) voor- en achterkant van Europese identiteitskaart) Ook van uw eventuele partner.
BUDGET
Huurcontract en/of laatste huurspecificatie. Hypotheekakte. Polis Zorgverzekering. Polissen overige verzekeringen. Betaalbewijs / contract gas, water en licht. Betaalbewijs / contract telefoon- en internetabonnementen. Eventueel te betalen alimentatie / onderhoudsbijdrage. Bewijsstukken overige vaste lasten. INKOMSTEN
Bankafschriften van al uw bank- en /of girorekeningen,van de laatste drie maanden. Dit betreft ook uw eventuele spaarrekeningen (ook van uw kinderen).
Loon- en salarisbewijzen (ook van uw kinderen) van de laatste drie maanden. Uitkeringsspecificatie van de laatste drie maanden. Aangifte inkomstenbelasting van het afgelopen jaar. Beschikking voorlopige teruggave van de belastingdienst. Beschikkingen van alle toeslagen die worden ontvangen. Alimentatie. Bewijzen van overige inkomsten (ook van uw kinderen).
8/9
INTAKE FORMULIER VERMOGEN
Bij eigendom auto/motor: kentekenbewijs deel I en II. Aandelen, obligaties, schuldbekentenissen, levens(spaar)verzekering, etc. Bewijsstukken van een onverdeelde boedel of nalatenschap. Bewijsstukken van geldwaardige papieren van uw kinderen. Bewijsstukken van geld en/of bezittingen die u aan iemand geleend of geschonken heeft, en die u niet teruggekregen heeft. SCHULDEN
Bewijsstukken van alle schulden (bank-/giroafschriften/acceptgiro). Bewijsstukken van het laatst opgestarte / beëindigde schuldhulpverleningstraject. Uitspraak wsnp en gegevens bewindvoerder. OVERIG
Alles waarvan u denkt dat het van invloed is op uw financiële situatie.
9/9
