verzorger(s) Achternaam. Voornamen (voluit) Roepnaam. Geboortedatum. Geslacht Man Vrouw

1

Adres Postadres Telefoon E-mail

Laan van Borgele 60, 7415 DJ Deventer Postbus 199, 7400 AD Deventer (0570) 50 47 00 [email protected]

Aanmeldingsformulier Leerjaar 1 | 2016-2017 In te vullen door de basisschool

Achternaam Voornamen (voluit) Roepnaam Geboortedatum Geslacht

Man

Vrouw

Burgerservicenummer Geboorteplaats en –land Datum in NL (indien niet in NL geboren) Nationaliteit(en) Adres Postcode/woonplaats Basisschool / BRIN nummer

Gegevens ouder(s)/verzorger(s)

Gecontroleerd (verzonden met OSO).

Dit formulier geldt tevens als kennisgeving voor in- en uitschrijving volgens de wet voortgezet onderwijs Deventer scholengemeenschap voor gymnasium, atheneum, havo, vmbo en praktijkonderwijs www.ettyhillesumlyceum.nl

2



Schooladvies (Niveaubepaling/vo-advies) basisschool

praktijkonderwijs basisberoepsgerichte leerweg kaderberoepsgerichte leerweg mavo

havo atheneum gymnasium

Plaatsingsadvies basisschool

praktijkonderwijs basisberoepsgerichte leerweg basis-/kaderberoepsgerichte leerweg kaderberoepsgerichte leerweg/mavo

Wens ouders

praktijkonderwijs basisberoepsgerichte leerweg basis-/kaderberoepsgerichte leerweg kaderberoepsgerichte leerweg/mavo mavo/havo havo/vwo atheneum atheneum (TTO) atheneum Ecolyceum gymnasium gymnasium Ecolyceum

mavo/havo havo/vwo atheneum gymnasium

Locatiekeuze Op locatie: Op locatie: Op locatie: Op locatie: Op locatie: Op locatie: Op locatie: Op locatie: Op locatie: Op locatie: Op locatie:

Arkelstein De Keurkamp De Keurkamp Het Slatink Het Slatink De Boerhaave Het Stormink Het Stormink De Boerhaave De Boerhaave De Boerhaave

Het Stormink Het Stormink Het Stormink Het Stormink Het Stormink


3



Ouderbijdrage IBAN nummer Naam rekeninghouder Plaats Dit is GEEN automatische incasso. De gegevens worden gebruikt voor terug te betalen gelden.

In te vullen door de basisschool.

Ondersteuningsvraag, leerling heeft

TLV-verklaring

Dyslexie

Anders

Indien zware ondersteuning van toepassing verklaring(en) toevoegen.

Medische gegevens Onder behandeling specialist

Nee

Ja, namelijk

Gebruikt medicijnen

Nee

Ja, namelijk

Naam + telefoon huisarts

Verzekering

In verband met een eventueel stageprogramma is een stageverzekering voor de leerlingen afgesloten. Dit betreft een zogenaamde secundaire verzekering. Het is daarom van groot belang dat u een aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren (AVP) heeft voor uw zoon/dochter. In verband hiermee zijn de volgende gegevens noodzakelijk:

Nummer AVP verzekering Tussenpersoon


4



Overige opmerkingen

Wensen klasplaatsing Als het zou kunnen wil mijn zoon/dochter graag in de klas bij:

Terugkoppeling basisonderwijs Voor het versterken van de overstap tussen basis- en voortgezet onderwijs vragen wij uw toestemming voor het terugkoppelen van de studievoortgang/-resultaten aan de basisschool: Ik verleen toestemming voor de terugkoppeling van de studievoortgang/-resultaten van mijn zoon/dochter. Ik verleen geen toestemming voor de terugkoppeling van de studievoortgang/-resultaten van mijn zoon/dochter.


5



Ondertekening Door onder dit formulier uw handtekening te zetten verklaart u: •

Kennis te hebben genomen van de volledige inhoud van het digitale overstap service onderwijs dossier.

•

De directeur van het Etty Hillesum Lyceum of zijn gemachtigde toestemming heeft om indien noodzakelijk voor de toelating informatie op te vragen bij de huidige school van uw kind en/of andere externe instanties.

•

Toestemming te geven de informatie uit dit dossier te gebruiken voor het indienen van een aanvraag voor leerwegondersteuning of praktijkonderwijs bij het samenwerkingsverband PO deventer, indien uw kind voldoet aan de criteria voor leerwegondersteuning of praktijkonderwijs. https://www.passendonderwijs.nl/blogs/samenwerkingsverband-deventer-po.

De informatie in het leerling-dossier wordt digitaal beschikbaar gesteld aan de directeur van het Etty Hillesum Lyceum of zijn gemachtigden. Indien u bezwaar hebt tegen het opvragen van informatie bij de basisschool of andere instanties kunt u dat schriftelijk kenbaar maken bij de Centrale Directie van het Etty Hillesum Lyceum. Wij maken voor promotiedoeleinden foto- en filmopnamen. Ouders of meerderjarige leerlingen die hiertegen bezwaar hebben, kunnen dit bij aanvang van het schooljaar melden bij de teamleider van hun zoon of dochter.

Aldus naar waarheid ingevuld,

Plaats

Datum:

Naam wettelijke vertegenwoordiger 1

Naam wettelijke vertegenwoordiger 2

Naam directeur school voor Primair Onderwijs

Handtekening wettelijke vertegenwoordiger 1

Handtekening wettelijke vertegenwoordiger 2

Handtekening directeur school voor Primair Onderwijs

Schoolstempel

Retouradres: Etty Hillesum Lyceum t.a.v. centrale aanmelding Postbus 199 7400 AD Deventer

NB: In verband met de wet op de privacy worden de door u verstrekte gegevens vertrouwelijk behandeld. Dit formulier geldt tevens als kennisgeving voor in- en uitschrijving volgens de wet voortgezet onderwijs Deventer scholengemeenschap voor gymnasium, atheneum, havo, vmbo en praktijkonderwijs www.ettyhillesumlyceum.nl

verzorger(s) Achternaam. Voornamen (voluit) Roepnaam. Geboortedatum. Geslacht Man Vrouw

Recommend Documents