Achternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje

Pagina 1 van 5

Aanmeldingsformulier Gegevens leerling Achternaam

:_______________________________________________________________

Roepnaam

:__________________________________

Voornamen

:_______________________________________________________________

Geboortedatum

:__________________________________□ jongen

BSN (sofi nr.)

:__________________________________

Straat

:__________________________________Huisnummer : _______________

Plaats

:__________________________________Postcode :__________________

Vaste telefoon

:__________________________________Mobiele tel.:__________________

Geboorteplaats

:__________________________________E-mail: ______________________

Geboorteland

:__________________________________ Gegevens geheim: ja/nee

Nationaliteit

:__________________________________In Nederland sinds: _____________

Thuistaal

:__________________________________

Godsdienst

:__________________________________

Huisarts

:__________________________________

□

meisje

Bezoekt uw kind of heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf bezocht? : KDV/PSZ/beide/nee (omcirkelen wat van toepassing is) Naam PSZ en/of KDV

:___________________________

Heeft uw kind deelgenomen aan een VVE programma?

: ja/nee (doorhalen wat niet van toepassing is)

Zo ja, welk programma en vanaf welke datum?

:___________________________

Aantal dagdelen per week

:___________________________

Geeft u de school toestemming tot het verkrijgen van gegevens van de PSZ en /of KDV? : ja/nee (doorhalen wat niet van toepassing is)

Basisschool Het Palet - Frans Halsstraat 25 - 4625 BR Bergen op Zoom - T 0164 – 258 259 www.basisschool-hetpalet.nl - email: [email protected] Basisschool Het Palet is onderdeel van Brede School Het Palet

Pagina 2 van 5

Vervolg aanmeldingsformulier van ________________ (naam kind) Bezoekt de leerling op dit moment een andere (basis)school? Naam en adres van de school

: ja/nee (doorhalen wat niet van toepassing is) :_____________________________________ _____________________________________

Leerling zit in groep

Gegevens GGD

:_____________________________________

: Geeft u de school toestemming voor het doorgeven van gegevens aan d GGD? : ja/nee (doorhalen wat niet van toepassing is)

Medicijngebruik

:__________________________________(indien van toepassing)

Bijzonderheden gezondheid :__________________________________(indien van toepassing) Bijzonderheden gedrag

:__________________________________(indien van toepassing)

Bijzonderheden ontwikkeling:__________________________________( indien van toepassing) Overige bijzonderheden

:__________________________________( indien van toepassing) __________________________________ __________________________________

Gezinssituatie

: __________oudere broertjes__________ oudere zusjes __________jongere broertjes__________jongere zusjes

Een-oudergezin

: ja/nee (doorhalen wat niet van toepassing is)

ls uw kind al eens getest is, verzoeken wij u een kopie van de uitslag toe te voegen aan dit formulier.

____________________________________________________________________________________

Op onze school worden regelmatig foto’s gemaakt tijdens activiteiten. Deze foto’s kunnen gebruikt worden voor o.a. de website en safeschool (afgeschermde omgeving) waar u deze foto’s kunt downloaden. Als u hiertegen bezwaar heeft, kunt u dat hieronder aangeven. Ja, ik heb bezwaar tegen het plaatsen van foto’s op o Safeschool (is afgeschermd, alleen zichtbaar voor onze school) o De website van de school (openbaar)


Pagina 3 van 5

Vervolg aanmeldingsformulier van ________________ (naam kind)

Is uw kind al lid van de bibliotheek?

Ja / nee (doorhalen wat niet van toepassing is)

Zo niet, gaat u dan akkoord dat uw kind automatisch lid wordt van bibliotheek Het Markiezaat? Hier zijn geen kosten aan verbonden. Ja / nee (doorhalen wat niet van toepassing is) e

Gegevens 1 ouder/verzorger/voogd (doorhalen wat niet van toepassing is) Achternaam ouder 1

:_______________________________________________________________

Voornamen ouder 1

:_______________________________________________________________

Geboortedatum ouder 1

:___________________________________________geslacht □ M □ V

Straat ouder 1

:____________________________________________huisnummer_________

Woonplaats ouder 1

:____________________________________________postcode____________

Telefoon thuis ouder 1

:_________________________Mobiele telefoon:________________________

Telefoon werk ouder 1

:_________________________Mobiele telefoon:________________________

Nationaliteit ouder 1

:_______________________________________________________________

Geboorteplaats ouder 1

:_______________________________________________________________

Geboorteland ouder 1

:_______________________________________________________________

Godsdienst ouder 1

:________________________________________________________________

Burgerlijke staat ouder 1

:________________________________________________________________

Beroep

:________________________________________________________________

Naam hoogst genoten onderwijs of diploma ouder 1:______________________________________________ Diploma behaald □ ja

□ nee

Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding:_____________________________ Plaats/land van de school waar het diploma is gehaald:_________________________________________ Jaar waarin het diploma is gehaald:________________________________________________________


Pagina 4 van 5

Vervolg aanmeldingsformulier van ________________ (naam kind) e

Gegevens 2 ouder/verzorger/voogd (doorhalen wat niet van toepassing is) Achternaam ouder 2

:_______________________________________________________________

Voornamen ouder 2

:_______________________________________________________________

Geboortedatum ouder 2

:____________________________________________ geslacht □ M □ V

Straat ouder 2

:_____________________________________________huisnummer________

Woonplaats ouder 2

:_____________________________________________postcode__________

Telefoon thuis ouder 2

:_______________________ Mobiele telefoon:_____________________

Telefoon werk ouder 2

:_______________________ Mobiele telefoon:_____________________

Nationaliteit ouder 2

:_______________________________________________________________

Geboorteplaats ouder 2

:_______________________________________________________________

Geboorteland ouder 2

:_______________________________________________________________

Godsdienst ouder 2

:_______________________________________________________________

Burgerlijke staat ouder 2

:_______________________________________________________________

Beroep ouder 2

:_______________________________________________________________

Naam hoogst genoten onderwijs of diploma ouder 2:_____________________________________________ Diploma behaald □ ja

□ nee

Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding:________________________ Plaats/land van de school waar het diploma is gehaald:__________________________________________ Jaar waarin het diploma is gehaald:__________________________________________________________


Pagina 5 van 5

Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. De ouders/verzorgers verklaren hierbij dat zij gekozen hebben voor de aanmelding van hun kind bij een R.K. basisschool voor basisonderwijs en de grondslag van de school onderschrijft/respecteert. Zij gaan ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Ondergetekende is op de hoogte van het feit dat de ouderbijdrage vrijwillig is, maar dat het niet betalen hiervan kan leiden tot uitsluitsel van het kind bij activiteiten die door de ouderbijdrage bekostigd worden.

Naam

:_______________________ Naam

:________________________

Datum

:_______________________ Datum

:________________________

Handtekening

:_______________________ Handtekening

:________________________


Achternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje

Recommend Documents