•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldingsformulier voor rekenonderzoek en onderzoek naar dyscalculie
Alleen complete aanmeldingen kunnen wij in behandeling nemen. Hiervoor hebben wij een checklist toegevoegd aan onderstaand aanmeldingsformulier. Heeft u vragen? Neemt u dan gerust contact met ons op via 088- 2201301. Hieronder volgt een deel dat door u als ouder dient te worden ingevuld. Pagina 9 tot en met 12 dienen door de contactpersoon van school te worden ingevuld.
Gegevens kind Voorletters Voornaam (voluit) Achternaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Huidige leeftijd Burger Service Nummer Adres kind Postcode kind Woonplaats kind Is Nederlands de moedertaal?
jongen
meisje Geboorteland
ja
nee, namelijk:
Gegevens moeder Voorletters Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Burgerlijke staat Telefoonnummer Mobiel E-mailadres
Geboorteland Gehuwd
Ongehuwd
Gescheiden
(indien niet gelijk aan kind)
Adres moeder Postcode Plaats
Gegevens vader Voorletters Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Burgerlijke staat Telefoonnummer Mobiel E-mailadres
Geboorteland Gehuwd
Ongehuwd
Gescheiden
(indien niet gelijk aan kind)
Adres vader Postcode Plaats
1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldingsformulier voor rekenonderzoek en onderzoek naar dyscalculie
Gegevens thuissituatie Gezinssamenstelling (denk ook aan situatie als pleeggezin, etc.) Indien ouders gescheiden zijn/niet bij elkaar zijn, wat is de woonsituatie van uw kind?1
éénoudergezin meeroudergezin anders, namelijk: bij moeder bij vader deels bij vader en deels bij moeder (Bijvoorbeeld door de week bij moeder en in het weekend bij vader)
anders, namelijk:
Aanvullende gegevens Wij verzoeken u het onderstaande aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen en bijbehorende kopieën, zoals weergegeven in de afsluitende ‘checklist’, toe te voegen. Uiteraard gaan wij zorgvuldig met deze vertrouwelijke informatie om.
Reden van aanmelding 1. Met welke reden meldt u uw zoon of dochter bij ons aan?
School en leren 2. In welke groep merkte u voor het eerst dat uw kind achterbleef met rekenen? Groep:
3. Zijn er bepaalde rekenfouten of -problemen die u erg opvallen? (denk aan: tafels onthouden, klokkijken, hoofdrekenen etc.)
4. Waren er in de kleuterklas al opmerkingen i.v.m. voorbereidende rekenvaardigheden? Zo ja, welke? (denk aan gevoel voor hoeveelheden, ordenen, telvaardigheden)
5. Is er eerder onderzoek gedaan: naar de mogelijkheden/intelligentie (IQ) en/of naar reken- of andere leerproblemen? nee ja Zo ja, waar en wanneer? Graag ontvangen wij een verslag. 6.
1
Heeft uw kind moeite met leren op andere gebieden dan rekenen?
Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldingsformulier voor rekenonderzoek en onderzoek naar dyscalculie
Geboden hulp 7.
Wordt er momenteel, of is er in het verleden, extra hulp geboden op school voor rekenen? nee ja
Graag ontvangen wij de beschikbare handelingsplannen. 8. Op welke manieren heeft u tot op heden met uw kind thuis geoefend op het gebied van rekenen (denk aan: frequentie, intensiteit, manier waarop)?
9.
Is er door derden hulp geboden op het gebied van rekenen? nee ja, gespecialiseerd bureau: ja, anders namelijk:
Graag ontvangen wij een verslag
Beleving en kwaliteiten van het kind 10. Hoe beleeft uw kind het schoolgaan?
11. Hoe ervaart uw kind het rekenprobleem?
12. Hoe omschrijft u de motivatie van uw kind voor rekenen en eventueel extra oefenen?
Erfelijkheid 13. Komt dyscalculie/rekenproblematiek of andere leerproblematiek in het gezin/de familie voor? nee onbekend ja, namelijk:
Mogelijke andere oorzaken en problematiek 14. Herkent u uw kind in onderstaande eigenschappen? Moeite met organiseren van dagelijkse taken (aankleden, tanden poetsen, schoolspullen organiseren etc.) Vergeetachtig zijn Slordig werken Onrust laten zien in het lijf (lastig stil zitten, wiebelen, vingers trommelen) Onhandig onderbreken van andermans bezigheden Moeite om gedurende langere tijd geconcentreerd te werken Ruimte voor toelichting:
ja ja ja
een beetje een beetje een beetje
nee nee nee
ja
een beetje
nee
ja
een beetje
nee
ja
een beetje
nee
3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldingsformulier voor rekenonderzoek en onderzoek naar dyscalculie
Medische voorgeschiedenis 15. Zijn er bijzonderheden op medisch gebied? (denk aan bijzonderheden tijdens de zwangerschap, gehoor , zicht, medicatiegebruik). nee ja, namelijk:
Tot slot 16. Zijn er andere problemen die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind die nog niet aan de orde zijn gekomen? nee ja, Toelichting:
17. Heeft u aanvullende informatie over uw kind die u voor ons van belang acht?
18. Wat zijn uw verwachtingen (ten aanzien van de resultaten) van de diagnostiek?
4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldingsformulier voor rekenonderzoek en onderzoek naar dyscalculie
Ondertekening voor aanmelding en verklaring van toestemming Met uw ondertekening, verklaart u als ouder(s)/verzorger(s): • bovenstaande vragenlijst naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld te hebben. • de werkwijze van E-vizier, zoals omschreven op de website, gelezen te hebben en hiermee akkoord te gaan. Met uw ondertekening, geeft u als ouder(s)/verzorger(s) toestemming aan E-vizier: • voor het uitvoeren van een reken- of dyscalculieonderzoek indien het dossier op basis van de aanmeldgegevens ontvankelijk wordt verklaard voor onderzoek. • voor het opnemen van de persoonsgegevens in de bestanden van E-vizier. • om indien nodig aanvullende/relevante informatie bij de school en bij andere instanties waar uw kind is onderzocht. Geeft u alstublieft aan bij welke instanties wij dit mogen doen: Instantie Toestemming Contactpersoon Telefoonnummer ja nee ja nee
Let op: Indien beide ouders het gezag hebben, moeten beide ouders ondertekenen voor onderzoek. Indien één ouder het gezag heeft dan graag hieronder melden. Naam moeder/verzorger/voogd ..................................................................................... ∗
Plaats ........................................................................................................................ Datum ...................................................................................................................... Handtekening
Naam vader/verzorger/voogd*....................................................................................... Plaats ....................................................................................................................... Datum ...................................................................................................................... Handtekening
Dank u wel voor het invullen van de vragenlijst. Aan de hand van bijgaande checklist zorgt u ervoor dat wij alle benodigde aanvullende gegevens ontvangen.
∗
doorhalen wat niet van toepassing is 5
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldingsformulier voor rekenonderzoek en onderzoek naar dyscalculie
Checklist voor benodigde aanvullende gegevens bij de aanmelding! Bij uw aanmeldformulier ontvangen wij: Het volledig ingevulde aanmeldformulier (indien ouders niet bij elkaar wonen, dienen zij beiden te ondertekenen) Een kopie van het identiteitsbewijs van uw kind Een kopie van relevante (onderzoeks)verslagen, zoals aangegeven in de vragenlijst. Denk aan intelligentieonderzoeken, psychologische onderzoeken, verslagen van fysiotherapie, logopedie, medische verslagen etc. Indien er bij uw kind een diagnose AD(H)D is gesteld en de symptomen hiervan onder controle zijn middels medicatie en/of therapie, hebben wij hiervan een verklaring nodig van de behandelend arts. Het schooldossier met: • een uitdraai van het leerlingvolgsysteem • een overzicht van geboden hulp met handelingsplannen en de evaluatie hiervan. • een handtekening van de directeur (bevoegd gezag) • een handtekening van ouder(s).
Dank u wel voor het invullen van de vragenlijst. Wilt u het ingevulde aanmeldformulier uitprinten, ondertekenen en het formulier met originele handtekeningen samen met eventuele verslagen en met de documenten van school opsturen naar: E-vizier Professor Bronkhorstlaan 10 Berg en Bosch gebouw 201 3723 MB Bilthoven Digitale handtekeningen mogen we niet accepteren in verband met de rechtsgeldigheid.
De volgende pagina’s in te vullen door school
6
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldingsformulier voor rekenonderzoek en onderzoek naar dyscalculie
Gegevens school Naam Correspondentieadres Postcode Plaats Bezoekadres Postcode Plaats Telefoonnummer BRIN-nummer Schooltype
Pedagogische opvatting school
SBO SO
Regulier Anders:
Regulier Jenaplan Montessori Anders, namelijk
Vrije school Freinet Dalton
Deze vragenlijst is ingevuld door Functie Datum Contactpersoon school voor de diagnosticus
Gegevens Leerling Huidige groep Groepsverloop Lange onderbrekingen van het onderwijs?
ja Toelichting:
nee
Naam van de huidige leerkracht
Gegevens Intern begeleider Naam: Telefoonnummer: E-mailadres: Gegevens Remedial teacher Naam: Telefoonnummer: E-mailadres:
7
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldingsformulier voor rekenonderzoek en onderzoek naar dyscalculie
Beschrijving van de rekenproblemen 1. Kunt u een omschrijving geven van de problemen die de leerling bij het rekenen ervaart?
2. Rekenmethodes die door de school zijn en worden gebruikt:
3. Beschrijving van andere (leer)problemen:
4. Is er extra begeleiding voor het rekenen geweest? nee ja Zo ja, op welke wijze? Graag ontvangen wij en verslag. 5. Wat zijn de instructiebehoefte en onderwijsbehoefte van de leerling (wat werkt)?
6. Wat zijn volgens u mogelijke verklaringen van de problemen met rekenen?
7. Wat zijn de sterke kanten van de leerling?
8
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldingsformulier voor rekenonderzoek en onderzoek naar dyscalculie
Mogelijke andere problematiek 8.
Zijn er vanuit het schooldossier andere problemen bekend die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van de leerling? Nee, ga door naar vraag 9
9.
Ja, geef hieronder aan wat van toepassing is ja nee
Er zijn
problemen ten aanzien van: spraak- en taalontwikkeling gehoor gezichtsvermogen motoriek concentratie de gezondheid de omgang met anderen gediagnosticeerde ontwikkelingsstoornis anders, namelijk:…………………………………… Toelichting: In hoeverre zijn de volgende gedragingen van toepassing op de leerling? ja
een beetje
nee
Moeite met plannen / organiseren In het algemeen Specifiek bij rekentaken Vergeetachtig zijn In het algemeen Specifiek bij rekentaken Slordig werken In het algemeen Specifiek bij rekentaken Onrust laten zien in het lijf In het algemeen Specifiek bij rekentaken Onhandig onderbreken van andermans bezigheden In het algemeen Specifiek bij rekentaken Moeite om gedurende langere tijd geconcentreerd te werken. In het algemeen Specifiek bij rekentaken
10.
Moeite met het opstarten van taken In het algemeen Specifiek bij rekentaken Zijn er problemen met betrekking tot de sociaal-emotionele ontwikkeling van de leerling? ja nee De leerling is faalangstig In het algemeen Specifiek bij rekentaken De leerling heeft een negatieve competentiebeleving In het algemeen Specifiek bij rekentaken
9
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
Aanmeldingsformulier voor rekenonderzoek en onderzoek naar dyscalculie
11.
De leerling heeft een gebrekkige motivatie/inzet In het algemeen Specifiek bij rekentaken De leerling klaagt over hoofdpijn, buikpijn of vermoeidheid In het algemeen Specifiek bij rekentaken Heeft er eerder een onderzoek bij uw leerling plaatsgevonden? nee ja, Uitkomst: Graag ontvangen wij een verslag
12.
Ontvangt de leerling een vergoeding of leerling gebonden financiering (LFG/rugzakje)?
Signalering van de rekenproblemen en geboden extra begeleiding Om een goed beeld te krijgen van de rekenontwikeling van de leerling hebben wij informatie nodig over de geboden hulp (interventies) en behaalde resultaten. Voeg daarom alstublieft een uitdraai van het leerlingvolgsysteem als bijlage toe met daarin de resultaten op alle Cito-toetsen van de afgelopen jaren. Wanneer u de TTR/TTA of andere orthodidactische toetsen heeft afgenomen, ontvangen we ook graag de scores op deze toetsen. Om inzicht te krijgen in de geboden interventies, vragen we de handelingsplannen met evaluaties toe te voegen in de bijlage. Nummert u deze alstublieft en voeg ze in volgorde (meest recente boven) toe. Het is van belang dat de geboden extra begeleiding expliciet beschreven wordt. Vermeld in de handelingsplannen: - het doel van de interventies - de looptijd en intensiteit van de interventies - door wie de interventie is uitgevoerd - welke methode gebruikt is - de evaluatie van de interventie.
Einde deel school
10
