Jongen of meisje? Variaties in de ontwikkeling van het geslacht
Inleiding
Bij de geboorte van een kind kan het geslacht onduidelijk zijn, waardoor de arts niet direct kan vaststellen of de baby een jongen of een meisje is. Voor ouders en kinderen kan deze situatie veel zorgen en vragen oproepen. In deze folder leest u meer over de ontwikkeling van het geslacht, de verschillende mogelijkheden van variaties in de (in- en uitwendige) geslachtelijke ontwikkeling en de oorzaken daarvan.
Stoornissen/variaties in de geslachtelijke en geslachtschromosomale ontwikkeling (DSD) Het Radboudumc DSD centrum (DSD staat voor Disorder/Differences in Sex Development) is een kenniscentrum voor stoornissen en variaties in de geslachtelijke en geslachtschromosomale en geslachtsklier (gonadale) ontwikkeling. Een team van specialisten behandelt en begeleidt patiënten met DSD en hun gezin.
1
Normale ontwikkeling van het geslacht
De ontwikkeling van het geslacht begint al heel vroeg in de zwangerschap, ongeveer zes tot zeven weken na de bevruchting. In deze fase zijn de inwendige en uitwendige geslachtsdelen voor een jongen en een meisje hetzelfde. De inwendige geslachtsdelen in deze fase bestaan uit: 1. De geslachtsklier waaruit zich de testikel of de eierstok ontwikkelt. 2. Een buis, met de naam ‘gang van Müller’, waar de baarmoeder en het bovenste gedeelte van de schede zich uit ontwikkelen. 3. Een buis met de naam ‘gang van Wolff’, waaruit zich de zaadleider ontwikkelt.
De uitwendige geslachtsdelen in deze fase bestaan uit: 1. Een geslachtsknop waaruit zich de clitoris of penis ontwikkelt (zie figuur hiernaast : de gele structuur). 2. Geslachtswallen waaruit zich de schaamlippen of scrotum/ balzak ontwikkelt (zie figuur hiernaast: de blauwe structuur).
Bij alle embryo’s zijn in de eerste weken alle voorwaarden voor zowel de ontwikkeling tot het vrouwelijk als het mannelijk geslacht aanwezig
De verdere ontwikkeling is afhankelijk van chromosomen, genen en hormonen:
Chromosomen en genen
De chromosomen zijn dragers van het erfelijk materiaal. Er zijn 23 chromosomenparen die samen ongeveer 20.000 genen, oftewel erfelijke eigenschappen bevatten. Van ieder chromosoom heeft een mens twee kopieën, één kopie van de vader en één kopie van de moeder. Eén van deze chromosomenparen wordt het geslachtchromosoom genoemd. Of een geslachtsklier zich ontwikkelt tot eierstokken of testikels wordt bepaald door een aantal genen. Veel van deze genen liggen op de geslachtschromosomen: het X en Y chromosoom. Als er een Y chromosoom aanwezig is, ontwikkelen zich meestal testikels. Als het Y chromosoom afwezig is, ontwikkelen zich meestal
2
eierstokken. Daarom staat ook in de meeste boeken dat een jongen een X en een Y chromosoom heeft en een meisje twee X chromosomen. Hier zijn echter uitzonderingen op.
De chromosomen bepalen niet automatisch het geslacht van een kind.
Hormonen
Voor de verdere uitgroei van de inwendige en uitwendige geslachtsdelen zijn hormonen verantwoordelijk. Hormonen zijn stofjes die het lichaam zelf aanmaakt en die allerlei functies van het lichaam regelen. De belangrijkste hormonen voor de geslachtelijke ontwikkeling zijn: 1. AMH ( Anti muellerian hormoon): dit hormoon zorgt ervoor dat de buis voor de aanleg van de baarmoeder (dat is de gang van Mueller) verdwijnt. AMH wordt heel vroeg in de embryonale ontwikkeling door de testikel gemaakt. 2. Testosteron ( mannelijk hormoon): dit hormoon zorgt ervoor dat de buis voor de aanleg van de zaadleider (gang van Wolff) zich verder gaat ontwikkelen, dat de geslachtsknop gaat uitgroeien tot een penis en dat de geslachtswallen gaan vergroeien en een scrotum vormen.
Beide hormonen worden in een normaal functionerende testikel al vroeg in de ontwikkeling aangemaakt. Daardoor verdwijnt dus de baarmoederaanleg en beginnen zich de uitwendige geslachtsdelen te ontwikkelen tot een mannelijk geslacht. Wanneer er geen AMH en geen testosteron wordt gemaakt, ontwikkelt de geslachtsklier zich tot een eierstok en zal de buis van Mueller een baarmoeder worden. Omdat er geen mannelijk hormoon is, groeien de uitwendige geslachtsdelen niet en vormen zij een vrouwelijk geslacht (zie figuur 1).
3
Figuur 1: normale ontwikkeling van het geslacht
Mannelijke ontwikkeling: onder invloed van testosteron begint de gele structuur uit te groeien tot een penis. De blauwe structuur begint als een ritssluiting te sluiten
Vrouwelijke ontwikkeling: geslachtelijke ontwikkeling ZONDER testosteron. De uitgroei tot een penis vindt niet plaats en de blauwe structuur sluit niet.
De aan- of afwezigheid van hormonen en hun functie bepaalt hoe de geslachtelijke ontwikkeling verloopt.
4
Variaties in de geslachtelijke ontwikkeling
Een variatie in de geslachtelijke ontwikkeling kan ontstaan bij de volgende situaties: 1. Het niet goed tot ontwikkeling komen van de geslachtsklier Dit is meestal het gevolg van een verandering (mutatie) in de genen, die betrokken zijn bij de ontwikkeling van de geslachtsklier. Als de geslachtsklier helemaal niet functioneert, ontwikkelt het kind zich in- en uitwendig tot een normaal meisje omdat er dan geen testosteron gemaakt wordt. Omdat er ook geen AMH gemaakt wordt, komt er ook altijd een baarmoeder tot ontwikkeling. Dit is onafhankelijk van het chromosomenpatroon. Maar omdat de geslachtsklier niet functioneert, komt het meisje niet uit zichzelf in de puberteit. Geslachtsklieren zijn dus niet aanwezig en deze meisjes hebben geen eierstokken. Omdat er geen sprake is van een onduidelijk geslacht na de geboorte, worden deze meisjes pas in de puberteit gediagnosticeerd. Soms is er wel enige milde vermannelijking.
Als de geslachtsklier al vanaf het begin van de zwangerschap niet functioneert, leidt dat tot de ontwikkeling van een vrouwelijk geslacht
2. Te weinig productie van mannelijke hormonen Wanneer de geslachtsklier zich ontwikkelt tot een testikel, maar deze niet in staat is om testosteron te maken, vindt er geen uitgroei van de uitwendige geslachtsdelen plaats en ontwikkelt het uitwendig geslachtsorgaan zich tot een meisje. Er is dan geen baarmoeder aanwezig, omdat er immers wel AMH wordt gemaakt. Het komt ook voor dat de testikels wel testosteron maken, maar geen AMH. In dat geval ontwikkelt het kind zich tot een jongen, maar blijft ook de baarmoeder aanwezig.
Als ondanks de normale ontwikkeling van een testikel de testosteronproductie gestoord is, kan de normale mannelijke ontwikkeling niet plaatsvinden.
5
3. Te veel productie van mannelijke hormonen uit de bijnier Dit is meestal een probleem als de geslachtsklier zich ontwikkelt tot een eierstok, maar uit een andere klier (meestal de bijnier) teveel testosteron wordt gemaakt. Dit testosteron zorgt ervoor dat de uitwendige geslachtsdelen gaan uitgroeien in de mannelijke richting. Omdat er eierstokken aanwezig zijn en er geen AMH geproduceerd wordt, zijn de inwendige geslachtsorganen zoals de baarmoeder en de eierstokken volledig normaal ontwikkeld. Dit is het geval bij het adrenogenitaal syndroom (AGS), waarbij de bijnier teveel mannelijk hormoon maakt.
Als de bijnier van een meisje teveel testosteron maakt, dan vermannelijken de uitwendige geslachtsdelen. De inwendige geslachtsdelen ontwikkelen zich normaal.
4. Geen goede werking van de hormonen Het kan voorkomen dat de geslachtsklier zich ontwikkelt tot een testikel met een normale productie van zowel AMH als testosteron, maar dat de hormonen hun werk niet goed kunnen doen. Willen hormonen functies in het lichaam kunnen regelen, dan moeten organen en weefsels specifieke ontvangers (zogenaamde receptoren) voor het hormoon hebben. Pas als het hormoon aan de receptor ‘kleeft’, worden bepaalde processen in gang of stop gezet. Hormonen werken dus met een soort ‘sleutel-slot principe’. Wanneer het slot kapot is, werkt de sleutel niet. In deze situatie worden dus wel veel mannelijke hormonen gemaakt, maar omdat de receptoren niet werken, gaat de uitwendige geslachtelijke ontwikkeling in de vrouwelijke richting, terwijl er geen baarmoeder aanwezig is. Deze aandoening heet het androgeen ongevoeligheidssyndroom (AOS) . Er kan ook een probleem zijn in de omzetting van inactief testosteron naar actief testosteron. In dat geval gaat de uitwendige ontwikkeling in de richting van een meisje. In beide gevallen maakt de testikel gewoon AMH en komt dus geen baarmoeder tot ontwikkeling.
6
Hormonen zijn sleutels, die in een speciaal slot moeten passen. Is het slot kapot, dan werkt de sleutel niet .
Van alle hierboven beschreven vormen bestaan variaties en tussenvormen. Bij deze tussenvormen is er vaak sprake van een onduidelijk geslacht.
7
Wat gebeurt er na de geboorte?
Soms is er tijdens de zwangerschap al onduidelijkheid over het geslacht van het ongeboren kind. Dat kan bijvoorbeeld blijken bij een 20-weken echo. Na de geboorte kijkt de kinderarts eerst heel goed naar het geslacht van uw kind. Soms zijn dan helemaal geen afwijkingen te zien. De prenatale echo is namelijk niet 100 procent betrouwbaar. Als er twijfel blijft bestaan, neemt de kinderarts contact op met het Radboud DSD centrum. Om te beoordelen wat er precies aan de hand is, kijkt de arts van het Radboud DSD centrum hoe de uitwendige en inwendige geslachtsdelen zijn aangelegd. De arts doet daarvoor lichamelijk onderzoek en laat een echo van de buik maken. Ook wordt bloed afgenomen om de verschillende hormonen en de chromosomen te bepalen. Alle uitslagen, dus de chromosomen, de hormonen en de inwendige structuren, bepalen samen welk geslacht uw kind krijgt. Meestal duurt het een aantal dagen voordat de uitslagen bekend en besproken zijn in het multidisciplinaire team. Pas na (het grootste deel van) de uitslagen heeft de arts een goed beeld en informeert u over de uitslagen. In deze periode krijgt u begeleiding van een kinderpsycholoog, die ervaring heeft met deze situatie.
Figuur 2: illustratie van een baby met een onduidelijk geslacht. Voor de artsen en de ouders is het niet duidelijk of het gaat om een meisje met teveel mannelijke hormonen of een jongen met te weinig mannelijke hormonen.
8
08-2015-7520
Adres Radboudumc Expertisecentrum voor stoornissen/ variaties in de geslachtelijke en geslachtschromosomale ontwikkeling (DSD) Radboudumc Amalia kinderziekenhuis Polikliniek voor Kinderen en Jeugdigen Geert Grooteplein-Zuid 10, route 788 6525 GA Nijmegen Postadres Radboudumc Expertisecentrum voor stoornissen/ variaties in de geslachtelijke en geslachtschromosomale ontwikkeling (DSD) Radboudumc Amalia kinderziekenhuis 788 Polikliniek voor Kinderen en Jeugdigen Postbus 9101 6500 HB Nijmegen Contact (024) 361 44 15 E-mail
[email protected]
Radbouduniversitair universitairmedisch medischcentrum centrum Radboud
