Inschrijfformulier Inschrijfdatum (in te vullen door de school): _____________________________
1. LEERLINGGEGEVENS Achternaam:
__________________________________
Nationaliteit:
Roepnaam:
__________________________________
Kerkelijk gezindte: ___________________
Voornamen:
__________________________________
Geslacht:
0 jongen
0 meisje
___________________
BSN: ______________________________
(BSN = BurgerServiceNummer = sofi-nummer = onderwijsnummer) Kopie wettelijk document als bewijs bijvoegen alstublieft.
geboortedatum: __________________________ geboorteplaats:
_______________________________
geboorteland:
__________________________ geloofsovertuiging: _____________________________
nationaliteit:
__________________________ e-mailadres:
______________________________
verblijfadres:
__________________________________________________________________________
postcode:
__________ woonplaats: ____________________ telefoon: _______________________
2. GEGEVENS VORIGE SCHOOL Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderopvang bezocht? 0 ja Aantal maanden _________________
0 nee
Naam peuterspeelzaal/kinderopvang: _______________________________________________________ Woonplaats: ____________________________
telefoonnummer: ___________________________
Gegevens vorige school (indien van toepassing)
Tevens bewijs van uitschrijving overleggen
Naam van de school:____________________________________________ Schoolloopbaan tot nu:
laatste groep: ___________
______________________________________________________________
Adres, postcode en plaats: _________________________________________________________________ Volgt onderwijs sinds: ____-_____-____
3. GEGEVENS OUDERS/VERZORGERS Verzorger 1
m/v
Verzorger 2
m/v
Relatie tot het kind: vader/moeder/______________
Relatie tot het kind:
vader/moeder/______________
Achternaam:
____________________________
Achternaam:
_____________________________
Voorletters:
____________________________
Voorletters:
_____________________________
Geboortedatum:
____________________________
Geboortedatum: _____________________________
Nationaliteit:
____________________________
Nationaliteit:
Beroep:
____________________________
Beroep:
Burgerlijke staat:
____________________________
Burgerlijke staat: _____________________________
_____________________________ _____________________________
Indien afwijkend van verzorger 1 Adres:
____________________________
Adres:
_____________________________
Postcode:
____________________________
Postcode:
_____________________________
Woonplaats:
____________________________
Woonplaats:
_____________________________
Telefoon thuis:
____________________________
Telefoon thuis:
_____________________________
Telefoon mobiel: ____________________________
Telefoon mobiel: _____________________________
E-mail:
_____________________________
E-mail:
Naam huisarts:
_____________________________
Tel.nr.huisarts:
_____________________________
_____________________________
4. GEZINSSAMENSTELLING Burgerlijke staat:
gehuwd / samenwonend / gescheiden
Is er sprake van een eenoudergezin?
(doorstrepen wat van toepassing is)
ja / nee
Plaats van het kind in het gezin 1e / 2e / 3e / . . . / Roepnaam en geboortedatum jonger(e) kinderen:
(graag omcirkelen indien van toepassing)
___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
5. VERDERE GEGEVENS
Eventuele toelichting Gebruikt uw kind medicijnen?
ja / nee
______ _____________________________________
Is er sprake van een allergie?
ja / nee
______ _____________________________________
Heeft het kind problemen met:
Horen ja / nee
Bewegen
ja/ nee
Zien
Spreken
ja / nee
ja / nee
Heeft / had het kind last van emotionele problemen?
ja / nee
___________________________________________
Heeft uw kind volgens u een ontwikkelingsachterstand of ontwikkelingsvoorsprong?
ja / nee
___________________________________________
Heeft het kind last van eetproblemen?
ja / nee
__________________________________________
Zijn er sprake van gedragsproblemen?
ja / nee
___________________________________________
Is uw kind zindelijk?
ja / nee
___________________________________________
Komt dyslexie in de familie voor?
ja / nee
___________________________________________
Is uw kind onder behandeling (geweest) van een specialist? 0 kinderarts
0 oogarts
0 KNO-arts
0 logopedist
0 anders: _____________________________
Heeft uw kind begeleiding (gehad) van: 0 fysiotherapeut
0 Riagg
0 Medisch Kinderdagverblijf
0 Bureau Jeugdzorg
0 Anders: _____________________________________________________________
Is er voor school een relevante rapportage?
0 GGZ
ja / nee
Is er verder nog relevante informatie over uw kind? ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
6.
VERKLARING EN ONDERTEKENING OUDERS / VERZORGERS
Hierbij verklaren de ouders / verzorgers, dat -
zij de schoolgids hebben ontvangen en op de hoogte zijn van de inhoud daarvan.
-
zij op de hoogte zijn van de inschrijvingsprocedure en inschrijvingsduur. (De inschrijvingsduur is 6 weken met een mogelijke verlenging van 4 weken)
-
genoemd kind niet ingeschreven staat of heeft gestaan bij een andere school in de periode 6 maanden voor de datum van de eerste schooldag.
-
zij akkoord gaan met de opname van de verstrekte gegevens in de leerlingenadministratie en het aanleggen van een leerlingdossier ten behoeve van het leerlingvolgsysteem van de school*.
-
zij er wel / geen* bezwaar tegen hebben dat foto’s van schoolactiviteiten van het kind worden gepubliceerd (website,nieuwsbrief, schoolkrant, schoolgids en incidenteel in de krant).
-
U meldt uw kind aan als leerling van de ____________________ te ____________________________. De kinderen worden benaderd vanuit een katholieke levensvisie. Met het ondertekenen van deze aanmelding respecteert u als ouder / verzorger de grondslag van de school en laat u uw kind meedoen aan alle activiteiten in het kader van onze levensbeschouwelijke vorming.
Definitieve inschrijving vindt plaats wanneer er aan de volgende voorwaarden is voldaan: - het kind de leeftijd van minimaal 4 jaar heeft bereikt. - het onderwijskundig rapport van de vorige school / instelling is afgegeven aan de directie. -wanneer de gegevens op de inschrijfformulieren en de ouderverklaring juist, volledig en naar waarheid ingevuld zijn. - het formulier door de ouders / verzorgers en de directie van de school is ondertekend.
De directie behoudt zich het recht voor niet over te gaan op inschrijving, indien: - school niet de middelen, kennis en ervaring heeft om het kind op een passende wijze deze school laten doorlopen. Met andere woorden: wanneer het Schoolondersteuningsprofiel (SOP) niet aansluit op de behoeftes en zorg voor uw kind. - aan voornoemde voorwaarden van definitieve inschrijving niet wordt voldaan. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Naam:
_________________________________________________________________________________
Datum:
_________________________________________________________________________________
Handtekening(en): ___________________________
_______________________________
Schooladministratie: Naam leerling:
______________________________________________________________
Geboortedatum:
______________________________________________________________
Inschrijfdatum:
______________________________________________________________
Niet-Nederlands culturele achtergrond: Moeder / verzorger 1:
_________________________________________________
Vader / verzorger 2:
_________________________________________________
Vestiging:
_________________________________________________
Indicatie bekostiging:
_________________________________________________
Leerjaar / groep:
_________________________________________________
Gewicht:
_________________________________________________
Ouderverklaring Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en) van de leerling
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum ………………………………………
Geslacht
Burgerservicenummer (sofinummer) leerling
O
m
/
Ov
ja
/
O nee
……………………………..
O
Is sprake van een eenoudergezin (indien 'ja', alleen ouder 1 vult de verklaring in)
Informatie t.b.v. het invullen - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. Gegevens ouder/verzorger(1)* Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (1) ……………………………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger (1) ……………………………………………………………………………………….. Gegevens opleiding ouder 1 Opleiding gevolgd in Nederland
O*
Opleiding gevolgd in het buitenland
O*
S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie
O1 O2
O3
-
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
-
(v)so-zmlk
-
ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito
-
(individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
-
meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
-
mbo, hbo, wo-opleiding
anders, nl. :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Informatie t.b.v. het invullen - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. Gegevens ouder/verzorger(2)* Voorletters en achternaam (meisjesnaam) ouder (2) ………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger (2) …………………………………………………………………………………………. Gegevens opleiding ouder 2 Opleiding gevolgd in Nederland
O
Opleiding gevolgd in het buitenland
O
S.v.p. de gevolgde opleiding aangeven. Meerdere mogelijkheden zijn mogelijk: Categorie
O1 O2
O3
-
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs
-
(v)so-zmlk
-
ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito
-
(individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
-
meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo
mbo, hbo, wo-opleiding anders, nl.: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.** Naam van ouder/verzorger (1)*
…………………………….
Naam van ouder/verzorger (2)*
…………………………
Datum
……………………………..
Datum
…………………………
Handtekening
……………………………..
Handtekening
………………………..
Let op: indien u het niveau van de buitenlandse opleiding niet kunt aangeven, vul dan bijlage 1 in.
Later in te vullen door de school: gewicht van de leerling
* **
…………………
Doorhalen wat niet van toepassing is. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Bijlage 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën. Gegevens ouder/verzorger(1)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder …………………………………………………………………….. (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina) b land waarin de opleiding is gevolgd ………………………………………………………………….... c naam van de opleiding …………………………………………………………………….. d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, ……………………………………………………………………. algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen ……………………………………………………………………. f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd ……………………………………………………………………. g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder ……………………………………………………………………. heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar
Gegevens ouder/verzorger(2)* Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder ……………………………………………………………………. (maand + geboortejaar) (zie vorige pagina) b land waarin de opleiding is gevolgd ……………………………………………………………………. c naam van de opleiding ……………………………………………………………………. d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, ……………………………………………………………………. algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen ……………………………………………………………………. f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd ……………………………………………………………………. g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder ……………………………………………………………………. heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar
Voor overige vragen over buitenlandse diploma's en opleidingen kunt u contact opnemen met het IDW van maandag t/m vrijdag van 9.00 - 12.30 uur via telefoonnummer 079 321 79 30, of via e-mail:
[email protected].
