Oudervragenlijst Ingevuld op datum: ……………………………. Algemene informatie Naam van uw kind:
.............................................
jongen / meisje
Geboortedatum:
.............................................
Zorgverzekeraar:
................................................
Adresgegevens:
.............................................
BSN nr:
................................................
.............................................
Relatienr:
................................................
Gegevens ouders:
Moeder
Vader
Naam:
.............................................
..................................................
Geboortedatum:
.............................................
..................................................
Telefoon:
.............................................
..................................................
Email:
.............................................
..................................................
Beroep:
.............................................
..................................................
Hoeveel dagen werkzaam:
.............................................
..................................................
Verwijzer/huisarts:
.............................................
Adresgegevens:
.............................................
Telefoonnummer:
.............................................
School van uw kind:
.............................................
Naam leerkracht:
................................................
Adresgegevens:
.............................................
Naam ib-er:
................................................
Telefoonnummer:
.............................................
Groep:
................................................
Gezin Uw relatie tot het kind:
biologische ouders
ouder en stiefouder
pleegouders
adoptiefouders
Relatie tussen de ouders:
samenwonend / getrouwd / gescheiden
sinds: ............................................
Andere bijzonderheden over de gezinssamenstelling die van belang kunnen zijn?
nee / ja, .........................................
Uit hoeveel kinderen bestaat het gezin? (Naam en leeftijd)
- .................................................
- ....................................................
- .................................................
- ....................................................
Geboorteland van uw kind:
...................................................
Gesproken taal thuis:
...................................................
..............................................................................................................
1
Zwangerschap, geboorte en vroege ontwikkeling Wat was de duur van de zwangerschap?
.....................................................................................
Hoe is de zwangerschap verlopen?
.....................................................................................
Hoe verliep de bevalling?
..................................................................................... .....................................................................................
Manier van geboorte?
.....................................................................................
Wat was het geboortegewicht van uw kind?
.........................
Zag uw kind blauw na de geboorte?
ja / nee
Heeft uw kind in een couveuse gelegen?
ja / nee
Wat was de Apgar score?
.........................
Waren er bijzonderheden vlak na de geboorte?
.....................................................................................
Waren er problemen met de start van de voeding?
.....................................................................................
Heeft uw kind borst of flesvoeding gekregen?
.....................................................................................
Hoe ging het met slapen?
normaal / lang slapen / kort slapen / moeilijk inslapen / moeilijk doorslapen
Hoe verging het de moeder na de bevalling?
.....................................................................................
Waren er medische problemen met uw kind?
nee / ja → .....................................................................................
Wie heeft/hebben het eerste jaar voor uw kind gezorgd?
.....................................................................................
Heeft uw kind veel gehuild als baby?
.....................................................................................
Was uw kind eenkennig?
.....................................................................................
Onderzocht uw kind voorwerpen door ze in de mond te stoppen?
ja / nee
Onderzocht uw kind voorwerpen door ze met de handen te pakken?
ja / nee
Vond uw kind verzorgingsmomenten (gewassen worden, voeding
ja / nee
geven etc.) vervelend? Vond uw kind het vervelend wanneer het opgetild werd?
ja / nee
Reageerde uw kind als baby opvallend op onverwachte/harde geluiden?
ja / nee
Waren er andere problemen tijdens de zwangerschap,
nee / ja →
geboorte of kort na de geboorte?
....................................................................................... .......................................................................................
Algemene gezondheid Lengte kind:
................................
Gewicht kind:
................................
Is uw kind gezond?
ja / nee, ......................................................................... .......................................................................................
Is uw kind vaak verkouden?
ja / nee
Heeft uw kind een allergie?
nee / ja, .........................................................................
2
Zijn er anderen in het gezin met een allergie?
nee / ja, ......................................................................... .......................................................................................
Draagt uw kind een bril?
nee / ja →
- Zo ja, wat is de sterkte links en rechts?
.......................................................................................
Gebruikt uw kind medicijnen?
nee / ja →
- Zo ja, welke medicijnen?
.......................................................................................
- Welke hoeveelheid?
.......................................................................................
- Sinds wanneer gestart met de medicatie?
.......................................................................................
Wat is het ontlastingspatroon van uw kind?
.......................................................................................
Is er sprake van overgewicht/ondergewicht in de
nee / ja, .........................................................................
familie?
.......................................................................................
Is uw kind bekend bij een medisch specialist ?
nee / ja
- Zo ja: om welke reden was dit?
....................................................................................... .......................................................................................
Is uw kind eerder onder behandeling geweest van een psycholoog of therapeut? - Zo ja: om welke reden was dit?
nee / ja, ......................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... .......................................................................................
Raakt uw kind snel afgeleid door de dingen die hij hoort of ziet?
nee / ja, .........................................................................
Motoriek Hoe oud was uw kind toen het voor het eerst kon: - los zitten
............................................................................................
- staan
............................................................................................
- los lopen
............................................................................................
- fietsen op een driewieler
............................................................................................
- fietsen op een tweewieler
............................................................................................
Heeft uw kind gerold?
ja / nee
Heeft uw kind gekropen?
ja / nee
Heeft uw kind een zwemdiploma?
nee / ja →
Welke en hoe oud was uw kind toen het dit haalde?
............................................................................................
Zijn er problemen in de grove motoriek (rennen, springen, klimmen, bal vangen en gooien):
nee / ja, ..............................................................................
Zijn er problemen in de fijne motoriek (kralen rijgen, knoopjes vastmaken, kleuren, knutselen):
nee / ja, ..............................................................................
Beweegt uw kind zich houterig?
ja / nee
Beweegt uw kind zich onhandig?
ja / nee
Zit uw kind op een sportvereniging?
nee / ja →
- Zo ja, welke sport doet hij/zij?
............................................................................................
3
Communicatie Brabbelde uw kind veel voordat het begon met spreken?
ja / nee
Wanneer sprak uw kind de eerste woordjes?
..................................................................................
Gebruikt uw kind veel gebaren of gaat het wijzen?
ja / nee
Kunnen u en de omgeving uw kind begrijpen als het iets probeert duidelijk te maken?
ja / nee
Is uw kind goed verstaanbaar?
ja / nee
Heeft uw kind moeite met het begrijpen van opdrachten?
nee / ja, ....................................................................
Spel en vrije tijd Kan uw kind alleen spelen?
ja / nee, ..............................................................................
Kan uw kind samenspelen met leeftijdsgenootjes?
ja / nee, ..............................................................................
Welke rol neemt uw kind aan tijdens het spel? (de leiding, de afwachtende, de meegaande…)
............................................................................................
Laat uw kind constructiespel zien (lego, knexx)?
ja / nee, ..............................................................................
Laat uw kind fantasiespel zien?
ja / nee, ..............................................................................
Wat zijn de bezigheden van uw kind naast school?
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................ Dagelijkse verzorging Zijn er problemen in de dagelijkse verzorging van uw kind? - Zo ja, welke?
nee / ja, .................................................................................................. ................................................................................................................ ................................................................................................................
Hoe verlopen de dagelijkse vaardigheden van het kind, als: - brood smeren
................................................................................................................
- eten
................................................................................................................
- drinken
................................................................................................................
- wassen en afdrogen
................................................................................................................
- aankleden
................................................................................................................
- veters strikken
................................................................................................................
- tanden poetsen
................................................................................................................
Bijzondere gebeurtenissen in de afgelopen jaren Was er sprake van bijzondere ziektes, ongelukken, ziekenhuisopnames, verhuizingen of overlijden van dierbaren?
nee / ja, ...........................................................................
Hebben er zich scheidingsmomenten voor gedaan (bijv. ouder in het ziekenhuis) of hebben er wisselingen plaats gevonden in gezinssamenstelling?
nee / ja, ...........................................................................
Heeft uw kind in het verleden vervelende ervaringen opgedaan (bijv. pesten of op seksueel gebied)?
nee / ja, ...........................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
4
Relationele ontwikkeling Hoe is de omgang met broertjes en zusjes?
......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
Hoe is de omgang met leeftijdsgenootjes?
......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
Hoe is de omgang met volwassenen?
......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................
Gedrag Heeft uw kind last van: - driftbuien
ja / nee
- huilbuien
ja / nee
- nachtmerries
ja / nee
- angsten
ja / nee
- hoofdpijn
ja / nee
- buikpijn
ja / nee
- tics (bijv. een kuch of handen wapperen)
ja / nee
Maakt uw kind nog gebruik van een speen, duim of fles?
ja / nee
Onderwijs Gaat uw kind met plezier naar school?
ja / nee, ...................................................................
- Zo nee, wat is daar de reden van?
................................................................................. .................................................................................
Is uw kind van school veranderd?
nee / ja
- Zo ja, welke school was dat?
.................................................................................
- Waarom is er van school veranderd?
.................................................................................
- Op wiens advies is dit gebeurd?
.................................................................................
Is uw kind blijven zitten?
nee / ja
- Zo ja, in welke klas was dit?
.................................................................................
Heeft uw kind een speciaal leerprogramma in of buiten de school?
nee / ja
- Zo ja, wat voor programma is dit?
................................................................................. .................................................................................
Hoe zijn de leerprestaties van de vakken:
.................................................................................
- rekenen
.................................................................................
- taal
.................................................................................
- lezen
.................................................................................
5
- schrijven
.................................................................................
- gym
.................................................................................
- anders, nl:
.................................................................................
Hoe gedraagt uw kind zich in de klas?
.................................................................................
Hoe gedraagt uw kind zich op het schoolplein?
..................................................................................
Heeft er eerder op school een onderzoek of observatie plaatsgevonden?
nee / ja, ...................................................................
- Zo ja, door wie of welke instantie?
................................................................................. .................................................................................
Reden van aanmelden Wat is voor u de reden van aanmelden?
...............................................................................................
En tegen welke andere problemen loopt u aan?
............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ...............................................................................................
Ervaart uw kind dit ook als een probleem?
nee / ja, ................................................................................. ............................................................................................... ...............................................................................................
Wanneer bemerkte u dit probleem voor het eerst?
............................................................................................... ............................................................................................... ...............................................................................................
Wat waren toen de omstandigheden?
............................................................................................... ............................................................................................... ...............................................................................................
Wat denkt u dat de oorzaak van het probleem is?
............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ...............................................................................................
Wat heeft u al gedaan aan dit probleem?
...............................................................................................
Met welk resultaat?
............................................................................................... ............................................................................................... ...............................................................................................
Welk resultaat hoopt u nu te bereiken?
............................................................................................... ............................................................................................... ...............................................................................................
6
Positieve kindkenmerken Wat zijn de kwaliteiten van uw kind?
................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................
Wanneer geniet u het meest van uw kind? moeder:
................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................
Wanneer geniet u het meest van uw kind?
................................................................................................
vader:
................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................
Tot slot Hier kunt u alles noteren waarvan u denkt dat het voor ons nog belangrijk is om te weten.
................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................
Dit formulier is ingevuld door:
................................................................................................
7
