plaats. Telefoonnummer. Geboortedatum. adres. Zorgverzekeraar

Hoofdkantoor Burgemeester Falkenaweg 58 8442 LE Heerenveen Telefoon 0513-485855 E-mail [email protected] Internet www.direct-psycholoog.nl

Afsprakenformulier volwassenen (2016v4a)

K.v.k. nummer 56450842

Voor- en achternaam cliënt

:_______________________________________

Geslacht

:

Woonadres

:_______________________________________

Postcode/plaats

:_______________________________________

Telefoonnummer

:_______________________________________

Geboortedatum

:_______________________________________

Emailadres

:_______________________________________

BSN

:_______________________________________

Zorgverzekeraar

:_______________________________________

UZOVI-nummer (4 cijfers, zie zorgpas)

:_______________________________________

Naam huisarts en vestigingsplaats

:_______________________________________

Man

Vrouw

Ik geef toestemming om gegevens uit te wisselen met mijn huisarts. Ja / Nee Ik geef toestemming om gegevens uit te wisselen met eventuele andere hulpverleners die mij behandelen of hebben behandeld. Ja / Nee Door invullen en ondertekening van dit formulier geeft u aan op de hoogte te zijn van de voorwaarden en kosten van Direct-psycholoog en hiermee akkoord te zijn. Datum : __ - __ - ____ Handtekening cliënt: (Zorg a.u.b. dat wij bovenstaande gegevens volledig van u ontvangen, zodat wij in overleg met u een eindrekening kunnen verstrekken met de juiste gegevens)

Vestigingen: Drachten- Heerenveen - Zwolle


Vergoeding behandeling van volwassen

K.v.k. nummer 56450842

Onze behandelingen zitten in het basispakket en worden (deels) vergoed wanneer u een verwijzing heeft ontvangen van uw huisarts. Behandelingen behoren alleen vergoed te worden wanneer er sprake is van een stoornis (aanpassingsstoornissen niet inbegrepen). Wanneer u een privacyverklaring invult (deze kunt u van ons ontvangen) hoeven wij geen diagnose op uw eindrekening te noteren. Er komt dan geen diagnose van u bij de zorgverzekeraar te terecht. Uw privacy is dan gewaarborgd en uw zorgverzekeraar behoort deze eindrekening ook zonder diagnose conform uw polisvoorwaarden te vergoeden. Afhankelijk van de polisvoorwaarden van uw zorgverzekering krijgt u een gedeelte of soms helemaal de kosten van uw behandeling vergoed. Hebt u een restitutiepolis dan krijgt u vrijwel altijd 100% van de kosten vergoed. Hebt u een naturapolis dan heeft u ook recht op vergoeding, maar dat is meestal iets minder dan bij een restitutiepolis. Kijk daarom goed naar uw polis en de polisvoorwaarden. Er is wel altijd sprake van een eigen risico. In 2016 is het algemeen eigen risico € 385 per jaar. Voor vergoeding heeft u een verwijzing van de huisarts nodig, voor het maken van een afspraak bij ons niet. Indien u voor vergoeding in aanmerking wenst te komen, raden wij u echter aan om vóór de datum van uw eerste gesprek een verwijsbrief bij uw huisarts aan te vragen. De datum van afgifte van de verwijzing is voor uw zorgverzekeraar van groot belang. In de verwijsbrief moet geschreven staan dat er een vermoeden is van een DSM stoornis. Vraag aan uw huisarts of hij/zij verder geen inhoudelijke informatie wil vermelden. Deze informatie komt anders bij uw zorgverzekeraar terecht. Wij kunnen werken met een privacyverklaring zodat wij geen diagnose op uw eindrekening hoeven te vermelden. Uw privacy blijft op deze manier volledig gewaarborgd. Wanneer u een eindrekening wenst en deze wilt indienen bij uw zorgverzekeraar om voor vergoeding in aanmerking te komen zijn wij sinds 2014 helaas door de zorgverzekeraar verplicht om met vier behandeltrajecten (kort, middel, chronisch, intensief en onvolledig behandeltraject, zie onderstaande tabel) te werken. De hoogte van het bedrag dat gekoppeld is aan elk behandeltraject is bepaald door de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit). Afhankelijk van de zorgzwaarte, zorgvraag en de daarbij behorende tijd komt één van de vier behandeltrajecten op uw eindrekening te staan. Op deze eindrekening moeten wij allerlei gegevens noteren waar de zorgverzekeraar om vraagt, o.a. onze indirecte tijd (zie onderstaande uitleg). Wat is bij het tarief inbegrepen Alle tijd die aan uw behandeling besteed wordt is in dit tarief opgenomen. Wij zijn door de zorgverzekeraar verplicht om onderscheid te maken tussen directe tijd (consult) en indirecte tijd (dossiervorming, diagnostiek, administratie, rapportage, overleg met huisarts, voorbereiding, verslaglegging, uitwerken testen, email en telefonisch contact cliënt of andere zorgverleners etc.). Langdurig email contact, telefonisch contact met de cliënt en/of andere zorgverleners, extra diagnostiek/rapportage wordt in overleg verrekend met de directe tijd. De verhouding tussen directe en indirecte tijd is normaliter ongeveer 45 minuten directe tijd en 15 minuten indirecte tijd, dit is standaard voor onze beroepsgroep. Deze indirecte tijd is opgenomen in het tarief van uw behandeling. Daardoor zal er altijd meer tijd in rekening worden gebracht dan u zelf heeft doorgebracht bij uw behandelaar.


Hoofdkantoor Burgemeester Falkenaweg 58 8442 LE Heerenveen Telefoon 0513-485855 E-mail [email protected] Internet www.direct-psycholoog.nl K.v.k. nummer 56450842

Werkwijze Intake Behandelplan Therapie/gesprekken Afronding behandeling Intake Tijdens de intake maakt u kennis met de psycholoog die uw behandelaar gaat worden. Wanneer u geen klik voelt met deze psycholoog dan kunt u dit aangeven bij deze psycholoog, bellen met het afsprakenbureau (0513-485855) of een mail sturen naar [email protected]. De vervolgafspraken kunnen dan bij een andere psycholoog van direct-psycholoog worden ingepland. Behandelplan 2 psychologen bekijken uw problematiek en bekijken welke therapie/behandelvorm en traject horen bij uw problematiek. In de meeste gevallen is het 2de of 3de gesprek met de 2de psycholoog. Deze psycholoog spreekt u eenmalig en gaat in overleg met uw behandelaar en geeft adviezen. Op deze manier proberen wij de kwaliteit van onze behandelingen zo hoog mogelijk te houden. Wanneer u dit niet wenst laat dit dan a.u.b. aan ons weten. Uw psycholoog zal melden welk traject aan u gefactureerd wordt. Therapie/gesprekken Mocht u tijdens de therapie ervaren dat de gesprekken/therapie niet het gewenste resultaat opleveren, geef dit a.u.b. aan bij uw behandelaar, bel ons afsprakenbureau of mail onze [email protected], dan kunnen wij tijdig ingrijpen. Afronding behandeling Tijdens de afronding zal uw psycholoog aan u vragen of u tevreden bent geweest met de gesprekken en of uw doel is bereikt. U krijgt handvatten om terugval te voorkomen. Onze facturering gaat als volgt 1) Maandelijks ontvangt u facturen (voorschotnota’s) van Fa-med van de tijd die besteed is aan uw behandeling. Deze facturen van Fa-med dient u zelf te betalen en kunt u niet indienen bij uw zorgverzekeraar. Deze kosten (omgerekend bij benadering zie onderstaande tabel) zijn € 99 per uur (45 minuten gespreksduur en 15 minuten indirecte tijd). Voor vragen over deze facturen dient u contact op te nemen met Fa-med (0900 – 0885). 2) Daarnaast ontvangt u de eindrekening (overzichtsfactuur) van onze organisatie (indien er sprake is van verzekerde zorg) die u niet hoeft te betalen (u heeft namelijk al betaald aan Fa-med). Deze eindrekening kunt u wel indienen bij uw zorgverzekeraar. Indien u de behandelingen wilt declareren bij uw zorgverzekeraar dan dient u dus alleen deze eindrekening (samen met de privacyverklaring en verwijsbrief van de huisarts) bij uw zorgverzekeraar in te dienen. (Let op: verwijsbrief dient gedateerd te zijn vóór datum aanvang eerste behandeling). Uw zorgverzekeraar vergoedt dan de kosten aan u op basis van uw dekking (polis) en met inachtneming (verrekening) van het eigen risico.

Let op: u kunt dus bij de zorgverzekeraar alleen de eindrekening indienen! Vestigingen: Drachten- Heerenveen - Zwolle


Door de regelgeving van de zorgverzekeraar kunnen wij alleen maar 1 van onderstaande 5 behandeltrajecten (met bijbehorende bedragen bepaald door de NZa) op uw eindrekening plaatsen (kort, middel, chronisch, intensief, of onvolledig behandeltraject). Aan het einde van de behandeling kunt u uw eindrekening aanvragen. U mailt dan naar [email protected] met de vraag: “mag ik de eindrekening behorend bij mijn behandeling?” Vergoeding zorgverzekeraar. Het is aan uw zorgverzekeraar (polis) hoeveel eindrekeningen zij vergoeden. Voor elke eindrekening heeft u een verwijsbrief nodig behalve voor het traject chronisch. Trajecten

Tarief

Kort

€ 457,37

Behandeling in minuten (direct en indirecte tijd) 300

Middel Chronisch Intensief Onvolledig behandeltraject

€ 779,33 € 1.127,95 € 1.222,04 € 186,68

500 750 750 120

Individuele consulten kunnen in overleg met u 30, 45, 60, 75 of 90 minuten duren. De individuele intake duurt normaliter 90 minuten. Het eerste gezamenlijke gesprek bij relatietherapie (intake) duurt normaliter 60 minuten per persoon. Gezamenlijk is dat 120 minuten. De vervolgconsulten voor gezamenlijke consulten duren normaliter 45 minuten of 60 minuten per persoon naar keuze. Wanneer u samen komt is dit 90 of 120 minuten. Voor beide partners kunnen wij een eindrekening maken indien er sprake is van verzekerde zorg. Onderzoeken/assessments Indien er vragen zijn over kosten rondom onderzoeken/assessments dan kunt u uw vraag mailen naar [email protected]. Via dit emailadres (en niet dat van uw behandelaar) ontvangt u de offerte voor de kosten van uw onderzoek/assessment. Vragen over facturen Indien er vragen zijn over de facturen van Fa-med, dan kunt u contact opnemen met Fa-med via 0900-0885 (0,15 p/min). Vragen eindrekening Wanneer er vragen zijn over de eindrekening dan kunt u mailen naar [email protected] Verhuizing Wanneer uw adresgegevens veranderen moet u dit z.s.m. melden aan Fa-med en aan [email protected]. Dit alleen melden aan uw behandelaar is niet voldoende. Onze organisatie is niet verantwoordelijk voor te laat of niet juist doorgegeven adreswijzigingen; de verantwoording hiervoor berust te allen tijde bij u zelf.



Annulering K.v.k. nummer Bel tijdig af! 56450842 Zorgverzekeraars vergoeden alleen als een behandeling heeft plaatsgevonden. Bij verhindering dienen afspraken minimaal 24 uren van te voren worden afgezegd anders wordt 100% van de voor u gereserveerde tijd in rekening gebracht. Mocht u willen annuleren dan kan dat via ons afsprakenbureau (0513-485855) op maandagen t/m vrijdagen 8.30 uur t/m 17 uur, via onze online agenda of u mailt naar [email protected]. Van deze annulering zult u te allen tijde een schriftelijke bevestiging ontvangen, waaruit blijkt dat u tijdig heeft geannuleerd. Zonder deze bevestiging wordt de annulering als niet gedaan beschouwd. Geschillen Direct-psycholoog werkt geheel volgens de beroepsethische regels van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). De basis waarop wij werken is eerlijkheid, openheid en integriteit. Als u een klacht heeft over één van onze psychologen of de behandeling die wij geven kunt u dat altijd het beste eerst met deze psycholoog bespreken. Mocht dit niet voldoende voor u zijn dan kunt u een klacht indienen bij het NIP ( www.psynip.nl). Databestanden van Direct-psycholoog zijn niet toegankelijk voor de buitenwereld, uw gegevens worden beschermd. Alleen uw behandelaar en daartoe bevoegde medewerkers van Direct-psycholoog hebben toegang tot uw dossier voor administratieve werkzaamheden.



Algemene voorwaarden

Opdrachtgever/cliënt geeft door voortzetting van het contact na eerste kennismaking aan deze algemene voorwaarden te hebben ontvangen, gelezen en te aanvaarden. De cliënt is te allen tijde, zowel binnen als buiten de praktijk, verantwoordelijk voor zijn/haar eigen gedrag en de gevolgen daarvan. Direct-psycholoog is in geen geval aansprakelijk voor eventuele schade die in de ogen van de opdrachtgever/cliënt of derden door het contact zou zijn veroorzaakt. De cliënt heeft recht op inzage en/of een kopie van zijn/haar dossier, dit met uitzondering van de persoonlijke (werk) aantekeningen van de psycholoog. In geval van relatietherapie geldt dat de ene partner geen toestemming hoeft te geven voor inzage. Direct-psycholoog is niet aansprakelijk voor onjuistheid of onvolledigheid in de gegevens die door of namens opdrachtgever/cliënt zijn verstrekt. Direct-psycholoog zal de behandeling naar beste inzicht en vermogen, overeenkomstig de eisen van goed vakmanschap, verrichten. Deze verplichting heeft het karakter van een inspanningsverplichting, aangezien Direct-psycholoog niet kan instaan voor het bereiken van enig beoogd resultaat. Overmacht Direct-psycholoog is niet gehouden tot het nakomen van enige verplichting jegens Opdrachtgever of Partijen of een van hen, indien hij daartoe gehinderd wordt als gevolg van een omstandigheid die niet is te wijten aan schuld. Onder overmacht wordt in deze algemene voorwaarden verstaan, naast hetgeen daaromtrent in de wet en jurisprudentie wordt begrepen, alle van buitenkomende oorzaken, voorzien of niet voorzien, waarop Direct-psycholoog geen invloed kan uitoefenen, doch waardoor Direct-psycholoog niet in staat is zijn verplichtingen na te komen. Direct-psycholoog heeft ook het recht zich op overmacht te beroepen indien de omstandigheid die (verdere) nakoming van de overeenkomst verhindert, intreedt nadat Direct-psycholoog zijn verbintenis had moeten nakomen. Honorarium en betaling Opdrachtgever en/of Partijen is/zijn aan Direct-psycholoog een honorarium, alsmede vergoeding van gemaakte kosten, verschuldigd overeenkomstig de bij Direct-psycholoog gebruikelijke en afzonderlijk overeen te komen tarieven. Opdrachtgever en/of Partijen heeft/hebben, indien gewenst, recht op een specificatie van de door Direct-psycholoog bestede tijd. Het betalingstraject van Fa-med is als volgt: Voor het betalen van de nota hanteert Fa-med een betalingstermijn van 30 dagen. Opdrachtgever blijft zelf te allen tijde verantwoordelijk voor betaling binnen deze termijn. Opdrachtgever kan het bedrag van de nota overmaken op bankrekeningnummer 62.70.00.800 (ofwel IBAN: NL97ABNA0627000800) ten name van Fa-med B.V. te Amersfoort. Vermeld bij (elektronische) betaling altijd het betalingskenmerk. Indien Fa-med niet binnen 30 dagen na de notadatum volledige betaling van Opdrachtgever heeft ontvangen, stuurt Fa-med een betalingsherinnering die tevens geldt als ingebrekestelling. Door middel van de betalingsherinnering stelt Fa-med Opdrachtgever alsnog in de gelegenheid om het notabedrag binnen 14 dagen aan Fa-med te voldoen. Indien Fa-med vervolgens niet binnen 14 dagen na de datum van de betalingsherinnering uw betaling heeft ontvangen, is Opdrachtgever in verzuim. Vanaf dat moment brengt Fa-med kosten in rekening. De kosten bedragen een maximaal percentage van 15% van het notabedrag met een minimum van € 40,00 plus de wettelijke consumentenrente of andere toepasselijke wettelijke rente. Betaling van Opdrachtgever strekt in de eerste plaats in mindering van de kosten, vervolgens in mindering van de rente en ten slotte in mindering van de hoofdsom. Alle gerechtelijke en/of buitengerechtelijke kosten, die verband houden met het innen van de gedeclareerde bedragen, komen voor rekening van Opdrachtgever.



Aansprakelijkheid Direct-psycholoog is niet langer dan zes maanden aansprakelijk voor schade, van welke aard dan ook, die voor Opdrachtgever of Partijen uit de uitvoering van de werkzaamheden mocht voortvloeien. Indien Direct-psycholoog gehouden is tot vergoeding van schade zal deze schade geacht worden ten hoogste gelijk te zijn aan de opdrachtsom van de werkzaamheden tot aan de datum van de aansprakelijkheidsstelling. Opdrachtgever en Partijen verbinden zich tot vrijwaring van Direct-psycholoog ingeval van aanspraken door derden. Derden Direct-psycholoog kan desgewenst, in overleg met Opdrachtgever en Partijen, derden inschakelen voor het namens Directpsycholoog uitvoeren van werkzaamheden. Alle bedingen in deze algemene voorwaarden zijn mede gemaakt ten behoeve van deze derden. Direct-psycholoog is niet aansprakelijk voor eventuele tekortkomingen van deze derden. Einde van de overeenkomst De gesprekken vinden plaats op basis van vrijwilligheid. Het staat elk der Partijen en de behandelaar vrij om de behandeling op elk gewenst moment te beëindigen. Bij verhindering dienen afspraken minimaal 24 uren van te voren worden afgezegd anders wordt 100% van de voor u gereserveerde tijd in rekening gebracht. Mocht u willen annuleren dan kan dat via ons afsprakenbureau (0513-485855) op maandagen t/m vrijdagen 8.30 uur t/m 17 uur, via onze online agenda of u mailt naar [email protected]. Van deze annulering zult u te allen tijde een schriftelijke bevestiging ontvangen waaruit blijkt dat u tijdig heeft geannuleerd. Zonder deze bevestiging wordt de annulering als niet gedaan beschouwd. Indien mogelijk zal Direct-psycholoog ervoor zorgen dat een andere psycholoog, in overleg met Opdrachtgever en Partijen, de uitvoering van de behandeling zal overnemen. Ingeval van tussentijdse beëindiging worden de tot dan toe verrichte werkzaamheden vergoed conform de gemaakte afspraken. Opdrachtgever en Direct-psycholoog zien af van hun recht om vergoedingen te vorderen wegens het voortijdig beëindigen van de behandeling. Indien Opdrachtgever of Partijen of een van hen of Direct-psycholoog in staat van faillissement komt te verkeren, surseance van betaling aanvraagt of indien op hen of een van hen de wettelijke regeling schuldsanering van toepassing wordt verklaard, eindigt de behandeling van rechtswege. Geschillen en toepasselijk recht In geval van geschillen, voortvloeiend uit met Direct-psycholoog gesloten overeenkomsten, zullen betrokkenen trachten deze in eerste instantie op te lossen met behulp van Mediation zoals voorzien in thans geldende Reglement van het NIP (Nederlands Instituut van Psychologen) . Indien het onmogelijk gebleken is een geschil als hiervoor bedoeld op te lossen met behulp van Mediation, zal dat geschil worden beslecht door de bevoegde rechter. Op alle overeenkomsten onder deze algemene voorwaarden is Nederlands recht van toepassing.


plaats. Telefoonnummer. Geboortedatum. adres. Zorgverzekeraar

Recommend Documents