Dit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van een zorgvuldige aanmelding van leerlingen. Binnen de huidige regelgeving zijn alle basisscholen verplicht de hieronder gevraagde gegevens in hun administratie op te nemen. Uiteraard zijn en blijven de door u verstrekte gegevens strikt vertrouwelijk. Gaarne ontvangen wij een kopie van de zorgpas uw kind. * doorhalen wat niet van toepassing is.
Binnen de huidige regelgeving zijn alle basisscholen verplicht de hieronder gevraagde gegevens in hun administratie op te nemen. Uiteraard zijn en blijven de door u verstrekte gegevens strikt vertrouwelijk.
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
Achternaam Voorvoegsel(s) Roepnaam Voornamen (voluit) BSN-nummer Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Adres Postcode en woonplaats Gemeente Telefoon Mobiel vader Mobiel moeder Bij geen gehoor bellen met E-mail privé Kerkelijk gezindte
:…………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………… :……………………………………………………………………… .…. :…………………………………………………………………….…….. :…………………………………………………………………………… : mannelijk/vrouwelijk :……………………………………………………………………………. :……………………………………………………………………………. :……………………………………………………………………………. :……………………………………………………………………………. :……………………………………………………………………………. :……………………………………………………………………………. :……………………………………………………………………………. :…………………………………………….geheim: ja/nee :……………………………………………………………………………. :……………………………………………………………………………. :…………………………………………… telefoon:………………… :…………………………………………………………………………….. :……………………………………………. Gedoopt: ja/nee
o Broertjes/zusjes
: namen geboortedatum ……………………………………. ……………………………… ……………………………………. ……………………………… ……………………………………. ……………………………… ……………………………………. ……………………………… o Zwemdiploma: ja/nee Indien ja: behaald op:………………………………………. o Naam huisarts :……………………..adres:…………… postcode:………… Plaats :………………………………………………………………..telefoon :…………………………………… o Naam tandarts :……………………..adres :………….. postcode :……… Plaats :………………………………………………………………..telefoon :………………………………….. GEGEVENS OUDERS/VERZORGERS: Vader/verzorger 1 Achternaam: ………………………………. Voorvoegsel: ………………………………. Voorletters: ………………………………. Geboortedatum: ………………………………. Adres: ………………………………. Postcode en woonplaats: ………………………………. Telefoon: ………………………………. Mobiel: ………………………………. Geboorteland: ………………………………. Nationaliteit: ………………………………. Opleiding: ………………………………. ………………………………. Beroep: ………………………………. Geloof: ………………………………. Relatie tot kind: ………………………………. Burgerlijke staat: ………………………………. Telefoon werk: ………………………………. E-mailadres: ………………………………. Eén-ouder gezin: ja/nee
moeder/verzorger 2 ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. …………………………………... …………………………………… ………………………………….. …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………
1. Oefent één der ouders het schippersbedrijf uit of heeft hij/zij dit gedaan? 2. Verblijft de leerling in een pleeggezin of internaat? 3. Leiden de ouders een trekkend bestaan als bedoeld in het Besluit trekkende bevolking WBO (Stb. 1985, 465) Is één der ouders geboren in: 4. Griekenland, Italië, Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije Tunesië: 5. Suriname, Nederlandse Antillen, Aruba 6. Een niet- Engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië 7. Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep? 8. Is één van de ouders in Nederland als vluchteling toegelaten op grond van artikel 15 van de Vreemdelingenwet? 9 Heeft het kind in de afgelopen 6 maanden onderwijs genoten of staat het ingeschreven/ heeft het ingeschreven gestaan bij een andere school (geen peuterspeelzaal)?
ja/nee ja/nee ja/nee
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
ja/nee
VERKLARING: A. De ondergetekenden hebben kennis genomen van de schoolgids, respecteren de identiteit en onderschrijven de doelstellingen van de school en verklaren dat bovengenoemde gegevens juist zijn ingevuld. B. De ouders/verzorgers gaan akkoord met een proefperiode van twee maanden na plaatsing van hun kind op de R.K. Basisschool “Prof. Titus Brandsma” C. De ouders/verzorgers verklaren geen bezwaar te hebben tegen screening en toetsing, door zowel school als logopedie en dat de onderzoeksresultaten hiervan besproken worden in het team/met de schoolbegeleider en worden verwerkt in het leerlingvolgsysteem van de school. D. De ondergetekenden verklaren geen bezwaar te hebben tegen het fotograferen en/of video opnemen van de leerling en dit materiaal door de school te laten gebruiken voor publicatie op de website of voor andere doeleinden, die gericht zijn op de ontwikkeling van de leerling, de groep of de leerkrachten. E. De ondergetekenden verklaren dat hun kind een half jaar voor aanmelding niet is ingeschreven op een andere school. F. De ondergetekenden zijn bij inschrijving van hun kind automatisch lid van de oudervereniging en zullen jaarlijks de ouderbijdrage betalen.
Ondertekening:…………………………………..Plaats:……………………………………….Datum:……………………………………… Handtekening ouders:…………………………………………….
…………………………………………………………….
BIJLAGE 1 BIJ INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) BASISONDERWIJS Bijzonderheden omtrent ontwikkeling van:……………………………………………………………… MEDISCHE GEGEVENS: Wilt u aangeven wat op uw kind van toepassing is, voor zover van belang bij het volgen van het onderwijs: 0 geen bijzonderheden 0 gehoorproblematiek 0 astma/astmatische bronchitis 0 spraakproblemen 0 rugafwijking 0 medicijngebruik voor 0 beperkt gezichtsvermogen 0 brildragend/lenzen 0 allergie 0 dyscalculie (binnen de familie) 0 overig ……………………………………
0 hyperventilatie 0 motorische afwijkingen 0 hartafwijking 0 kleurenblind 0 epilepsie 0 slaapproblemen 0 eetproblemen 0 diabetes 0 dyslexie (binnen de familie) 0 hoogbegaafdheid
Het kind is onder behandeling van een specialist: 0 oogarts ja/nee 0 keel-, neus- oorarts ja/nee 0 kinderarts ja/nee 0 …………………… Het kind heeft begeleiding van bijvoorbeeld: 0 logopedist ja/nee 0 fysiotherapeut ja/nee 0 RIAGG ja/nee 0 overige betrokken instanties ja/nee …………………………………………
Medische gegevens: bijzonderheden omtrent gezondheid/ontwikkeling van het kind: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Overige bijzonderheden (niet medisch, bijv. psychosociale problematiek of onder behandeling, therapie) Wilt u aangeven wat op uw kind van toepassing is, voor zover mogelijk van belang bij het volgen van het onderwijs. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… PERSOONLIJKHEIDSGEGEVENS: Is het kind vaak driftig ja/nee Overbeweeglijk ja/nee Faalangstig ja/nee Piekerig ja/nee Geremd ja/nee Zelfstandig ja/nee
Soms agressief Vrolijk Heeft zelfvertrouwen Flexibel/gemakkelijk Spontaan …………………………………….
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
Zijn er zaken in de opvoeding waar u regelmatig tegenaan loopt?..................................................................................................................................... TAALONTWIKKELING: Spreekt het kind de Nederlandse taal? Zo nee, verstaat het de Nederlandse taal? Spreekt het kind verstaanbaar? Stottert het kind? ……………………………………………………………………………..
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
SCHOOLBELEVEN EN OPVANG: Heeft het kind de peuterspeelzaal bezocht? ja/nee Naam en adres van de peuterspeelplaats:……………………………………………………………… Zo ja, wat zijn de bevindingen?.................................................................................... Gaat het kind op dit moment naar een voorschoolse opvang? ja/nee Naam en adres van de voorschoolse opvang………………………………………………………….. Zo ja, hoe vaak per week?............................................................................................. Wat zijn de bevindingen?.............................................................................................. Is het de bedoeling dat het kind na schooltijd naar een buitenschoolse opvang gaat? ja/nee Zo ja, op welke dagen?................................................................................................... Gaat het kind na schooltijd naar een oppas? ja/nee Zo ja, op welke dagen?...................................................................................................
(Indien van toepassing: gegevens vorige school) Naam:…………………………………………………………. Richting: Openbaar/Christelijk/Katholiek Adres:……………………………………………… BRINNUMMER (te bevragen bij school)……………….. Plaatsnaam:……………………………………… Telefoon:…………………………………………………………….. Groep:………………………………………………. Reden verandering:……………………………………………………………………………………………………… Mag er, indien nodig, informatie opgevraagd worden over het kind? ja/nee Ging het kind met plezier naar school? ja/nee Had het kind voldoende sociale contacten? ja/nee Aanvullende informatie:………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ingevuld door:…………………………………………………Relatie tot kind:………………………………. Datum:………………………………………………………………Plaats:………………………………………………….
Heeft u zich ook aangemeld bij een andere school of scholen? Ja/nee
Zo ja welke? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Welke school heeft uw voorkeur? .………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Opmerking: Graag ontvangen wij ook antwoorden op de vragen bij de 4 ontwikkelingsgebieden. 1. sociaal emotionele ontwikkeling, zelfredzaamheid, speel/werkgedrag 2. taalontwikkeling 3. motorische ontwikkeling 4. ordenen/meten/rekenen (S.v.p. aankruisen wat van toepassing is) Sociaal emotionele ontwikkeling Kind kan zonder problemen afscheid nemen van ouder/verzorger Kind heeft een goed contact met de groepsleiding Kind maakt contact met andere kinderen in de groep Kind komt voor zichzelf op Kind gaat goed om met tegenslag Kind kan omgaan met veranderingen Kind kan emoties beheersen zoals boosheid Kind kan omgaan met regels Kind kan emoties benoemen zoals boos, verdrietig, blij en lief Kind kan emoties van andere kinderen/groepsleiding benoemen Kind kan op zijn/haar beurt wachten Opmerkingen sociaal emotionele ontwikkeling:
nooit
regelmatig
altijd
Zelfredzaamheid Kind is overdag zindelijk Kind kan zelfstandig naar de wc gaan (billen zelf afvegen e.d.) Kind kan zelf de jas uitdoen Kind kleedt zich zonder hulp aan Kind helpt mee opruimen Kind kan zelfstandig eten en drinken
nooit
regelmatig
altijd
Opmerkingen zelfredzaamheid:
Speel/werkgedrag Gaat goed om met speelmaterialen; niet gooien of vernielen Kind kan meedoen met ‘alsof spelletjes’ Kind speelt met anderen Kind speelt met anderen zonder het spel te verstoren Kind komt zelf tot spel Kind brengt variatie aan in zijn spel Kind kan langere tijd met hetzelfde spel bezig zijn Kind is nieuwsgierig en ondernemend Kind speelt rollenspel Kind kan kleine opdrachtjes uitvoeren Het favoriete speelgoed van het kind is:
De favoriete activiteit van het kind is:
Opmerkingen speel/werkgedrag:
nooit
regelmatig
altijd
Taalontwikkeling Kind begrijpt eenvoudige opdrachten Kind praat duidelijk en verstaanbaar Kind kan onder woorden brengen wat hij/zij graag wil Kind gebruikt eenvoudige zinnen van 3 tot 5 woorden Kind kan meervoudsvormen maken van woorden door een “s” of “n“ toe te voegen (b.v. auto’s, schoenen) Kind kan antwoord geven op eenvoudige vragen Kind kan een gesprekje voeren met wederzijdse inbreng
nooit
regelmatig
altijd
Kind luistert actief naar een kort verhaaltje dat verteld wordt Kind begrijpt een verhaaltje dat wordt voorgelezen Kind kan een kort verhaaltje navertellen Kind herhaalt regels uit een rijmpje of maakt zelf een rijmpje Kind kan een liedje meezingen Kind vraagt naar het hoe en waarom Kind kan letters van naam herkennen Opmerkingen taalontwikkeling
Heeft het kind hulp gehad van een logopedist? Ja/nee* Wordt het kind meertalig opgevoed? Motorische ontwikkeling/grove motoriek Kind beweegt soepel en gecoördineerd bij het lopen, rennen, springen en klimmen Kind kan fietsen op een driewiel fiets Opmerkingen grove motoriek:
Ja/nee* nooit
regelmatig altijd
fijne motoriek
De fijne motoriek komt o.a. op gang bij verschillende activiteiten zoals hieronder beschreven wordt Kind kan kleine voorwerpen vastpakken Kind kan al een beetje knippen Kind kan scheuren Kind kan bezig zijn met kwast en verf Kind kan tekenen Kind kan puzzel maken van vier of meer stukjes Kind kan een toren bouwen van blokken
nooit
regelmatig altijd
Opmerkingen fijne motoriek: (vermeld hier ook wat het kind leuk vindt en wat niet)
Ordenen/meten/rekenen Kind kan vijf of meerdere voorwerpen tellen Kind herkent vormen zoals cirkel, vierkant, driehoek, rond Kind krijgt besef van begrippen zoals groot en klein Kind krijgt besef van voor, achter, boven, onder, naast Kind krijgt besef van tijd; wat komt eerst, wat daarna, dagindeling Kind kan lichaamsdelen benoemen zoals: neus, ogen, oren, benen, armen, e.d. Kind krijgt besef van verschillen in gewicht; zwaar – licht Kind kan enkele kleuren benoemen Kind herkent enkele getalsymbolen (cijfers/getallen) Opmerkingen ordenen/meten/rekenen:
nooit
regelmatig altijd
Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: ………………………………………………………………………………………………………… Voorna(a)m(en) ……………………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum …………………………………………………………..
O
m/
Ov
Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling ……………………………..
O
O
Bent u de enige ouder? ja / nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling …………………………………………………………………………………………………………..
Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger ……………………………………………………………………………………….. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie
O
1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk
O
2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger …………………………………... Datum …………………………….. Handtekening ……………………………..
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger ……………………………………………………………………………………….. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger ……………………………. Datum …………………………….. Handtekening ……………………………..
