In te vullen door de administratie van de school Datum ontvangst Bevestigd Informatiegesprek
Aannamegesprek
Ingeschreven
Bevestigd
Ingedeeld in klas
Begindatum
Gegevens m.b.t. het kind: Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind en correctheid van de rest van de gegevens. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid.
Achternaam Roepnaam Voorna(a)m(en)
Geslacht
!M
!V
BSN-nummer Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Straatnaam Huisnummer
Toevoeging:
Postcode Woonplaats Telefoon thuis
Vast: Mobiel:
Extra telefoonnummer
Vast / Mobiel:
(oppas, buren, werk, familie)
Van:
Geboorteland Geboorteplaats Nationaliteit 1 Nationaliteit 2 In Nederland sinds Gezindte/Godsdienst Thuistaal
Geheim: Geheim:
! Ja ! Ja
! Nee ! Nee
Vervolg gegevens m.b.t. het kind: Samenstelling van het gezin: Naam kinderen:
Geboortedatum:
School / Peuterspeelzaal:
Welke peuterspeelzalen, kinderdagverblijven of scholen heeft het kind tot nu toe bezocht. Naam en adres en telefoonnummer Is het kind door een instantie onderzocht? (indien ja, soort onderzoek vermelden) Geeft u ons toestemming om gegevens op te vragen?
! Ja
! Nee
Soort onderzoek:
! Ja
! Nee
Bijzonderheden
Huisarts
Naam: Straatnaam & woonplaats: Telefoonnummer:
Hoe hebt u de Basisschool Tiliander leren kennen Reden aanmelding Datum en handtekening
Tijdens het aannamegesprek één van de volgende documenten tonen: • Het document Kennisgeving Sofinummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/ verzorger van het kind is verstrekt, of • Eigen paspoort van het kind, of • Eigen identiteitskaart van het kind, of • Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wél duidelijk naar een document waar ook het sofinummer op staat) of • Kopie van de zorgpas (mits daarop het sofinummer ofwel het BSN staat genoteerd).
Gegevens m.b.t. de ouder/verzorger/voogd: Indien meerdere verzorgers, zoals bijvoorbeeld stiefvader of stiefmoeder, voogd, biologische vader of moeder, vragen wij u van alle betrokkenen de gegevens in te vullen op dit formulier. Voor meer dan 2 zie achterzijde. Verzorger 1
Verzorger 2
!M
!M
Achternaam Voornaam Voorletters Geslacht
!V
!V
Geboortedatum Geboorteland Burgerlijke staat Eénoudergezin
! Ja ! Nee
Nationaliteit Straatnaam + huisnummer Postcode + plaatsnaam Telefoon Telefoon mobiel Telefoon werk Relatie tot kind Aansprakelijk verzorger
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
Wil schoolpost ontvangen
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
Plaats:
Plaats:
Land:
Land:
E-mail adres Gezindte/Godsdienst •
Naam hoogste opleiding onderwijs of diploma
• Afgerond met diploma? • Indien nee, geef dan het aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding Naam van de school waar het diploma is behaald Plaats en land waar het diploma is behaald Jaar diploma Beroep Datum, plaats en handtekening
Verzorger 3
Verzorger 4
!M
!M
Achternaam Voornaam Voorletters Geslacht
!V
!V
Geboortedatum Geboorteland Burgerlijke staat Eénoudergezin
! Ja ! Nee
Nationaliteit Straatnaam + huisnummer Postcode + plaatsnaam Telefoon Telefoon mobiel Telefoon werk Relatie tot kind Aansprakelijk verzorger
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
Wil schoolpost ontvangen
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
! Ja ! Nee
Plaats:
Plaats:
Land:
Land:
E-mail adres Gezindte/Godsdienst •
Naam hoogste opleiding onderwijs of diploma
• Afgerond met diploma? • Indien nee, geef dan het aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding Naam van de school waar het diploma is behaald Plaats en land waar het diploma is behaald Jaar diploma Beroep Datum, plaats en handtekening
Informatie over het kind bij aanname in de kleuterklas Eén van de onderdelen van het aannamegesprek, waarvoor u samen met uw kind op school wordt uitgenodigd, is de anamnese, de levensbeschrijving van uw kind vanaf de zwangerschap tot heden. Wij willen u vragen er zorg voor te dragen dat wij dit formulier ongeveer een week voordat het aannamegesprek plaatsvindt, in ons bezit hebben. U kunt er uiteraard op vertrouwen dat wij met de door u verstrekte persoonlijke gegevens op een zorgvuldige wijze zullen omgaan. Zij dienen uitsluitend voor een beter begrip van uw kind. Naam Geboortedatum en -plaats Samenstelling van het gezin
Bijzonderheden bij zwangerschap en/of geboorte
Wanneer ging uw kind: kruipen, staan, lopen, praten Wanneer kreeg het de eerste tandjes: is het al aan het wisselen Zijn er bijzonderheden te vermelden over: ogen, oren, haar, huid Welke inentingen heeft uw kind ontvangen
Heeft uw kind kinderziektes gehad? Welke en wanneer?
Zijn er fysieke klachten en/of is uw kind onder medische behandeling?
Was er ziekenhuisopname? Hoe lang, waarvoor? Hoe is het met: zindelijkheid, waken/slapen, eetgedrag
Hoe verliep/verloopt de koppigheidsfase, het “nee” en “ik” zeggen? Wat voor kenmerken heeft het karakter van uw kind? Heeft uw kind verhuizing(en) of andere veranderingen meegemaakt? Was/is uw kind in een kinderdagverblijf, peuterklas (waar) of was er andere opvang (oppas)? Hoe verloopt het contact thuis en elders (kinderopvang, peuterklas, familie, vriendjes, enz.) Sociaal gedrag: valt er iets op?
Hoe verloopt het afscheid nemen?
Heeft uw kind bijzondere gewoontes? Wat doet uw kind graag?
Hoe is zijn/haar spelgedrag?
Prentenboekjes kijken, luisteren, voorlezen, hoe gaat dat? Kent uw kind al kleuters in de kleuterklas? Wie? Opmerkingen/aanvullingen
Toestemmingsverklaring van ouders/verzorgers geportretteerde minderjarige Naam
__________________________________________________________
Adres
__________________________________________________________
Postcode en woonplaats
__________________________________________________________
Geboortedatum
__________________________________________________________
en
Naam
__________________________________________________________
Adres
__________________________________________________________
Postcode en woonplaats
__________________________________________________________
Geboortedatum
__________________________________________________________
Ouder(s)/verzorger(s) van de minderjarige: ___________________________________________ 1. Ondergetekenden stemmen er in toe dat het beeldmateriaal vrij door Vrije School Tiliander mag worden gebruikt en openbaar gemaakt. 2. Ondergetekenden verklaren voor zichzelf en namens de minderjarige geen enkel recht te ontlenen aan het beeldmateriaal waarop de minderjarige is te zien. Alle besluiten tot het gebruik van het beeldmateriaal worden door Vrije School Tiliander genomen. 3. Ondergetekenden en de minderjarige ontvangen geen financiële vergoeding voor het in deze verklaring geregelde gebruik van het portret. 4. Ondergetekenden en de minderjarige werken geheel vrijwillig mee. 5. Toestemming tot het gebruik van het portret kan alleen schriftelijk worden ingetrokken. 6. Op deze verklaring is Nederlands recht van toepassing. De Nederlandse rechter is bevoegd kennis te nemen van enig geschil voortvloeiende uit deze verklaring.
Aldus verklaard en ondertekend
Te____________________________________(plaats) Naam: ______________________________________
Naam: ______________________________________
Handtekening: ______________________________
Handtekening: ______________________________
Datum: _____________________________________
Datum:______________________________________
