INTAKE FORMULIER
Wij verzoeken u dit intake formulier goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en (eventuele) schulden bewijzen bij te voegen. Op de laatste pagina vindt u een controle lijst voor bijlagen die wij altijd willen ontvangen. Gebruikt u dit als hulpmiddel om te controleren of u alle benodigde documenten heeft bijgevoegd. Wij wijzen u er op dat het aanleveren van foutieve informatie of het verzwijgen van relevante gegevens voor ons aanleiding kan zijn uw dossier niet op te starten en/of verder in behandeling te nemen.
Alle aan ons ter beschikking gestelde gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en niet worden verstrekt aan derden zonder uw nadrukkelijke toestemming. Wij behouden ons het recht voor om naar aanleiding van de verstrekte gegevens af te zien van het opstarten van het dossier. In dat geval zullen uw gegevens binnen afzienbare tijd vernietigd worden.
Persoonlijke Gegevens Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer Postcode & woonplaats Geslacht Geboortedatum en plaats Nationaliteit BSN-nummer Nummer identificatiebewijs Verblijfsvergunning Beroep Telefoonnummer(s) E-mail
: ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : Man Vrouw : ________________________ te ____________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ja nee : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________
Gegevens partner Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer Postcode & woonplaats Geslacht Geboortedatum en plaats Nationaliteit BSN-nummer Nummer identificatiebewijs Verblijfsvergunning Beroep Telefoonnummer(s) E-mail
: ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : Man Vrouw : ________________________ te ____________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ja nee : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________
Burgerlijke staat
Aantal kinderen Namen kinderen Geboortedata kinderen
alleenstaand getrouwd in gemeenschap van goederen sinds ___ - ___ - ____ getrouwd op huwelijkse voorwaarden sinds ___ - ___ - ____ samenwonend met contract sinds ___ - ___ - ____ samenwonend zonder contract ___ - ___ - ____ gescheiden sinds ___ - ___ - ____ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ :
Wat is of zijn de IBAN-nummers van uw bankrekening(en)? IBAN-nummer(s) _______________________________ bij ____________ (naam bank) _______________________________ bij ____________ (naam bank)
Pagina 2 van 7 Versie 2014/1.2
Paraaf: ________
Inkomensgegevens en gegevens betreffende bezittingen (invullen of aanvinken indien van toepassing)
Aantal uren per week
Gegevens aanvrager : __________ € netto : onbepaalde tijd bepaalde tijd uitzendcontract : __________ uur
Gegevens partner __________ € netto onbepaalde tijd bepaalde tijd uitzendcontract __________ uur
Uitkering (per maand) Soort uitkering
: __________ € netto : ______________________
__________ € netto ____________________
Anders: inkomen uit arbeid (freelance) inkomen uit eigen bedrijf
: :
Salaris (per maand) Soort contract
(Indien één van deze twee soorten inkomsten op u van toepassing is, verzoeken wij u hier de bedragen van de laatste 6 maanden in te vullen en de bewijzen bij te voegen.)
Huurtoeslag Zorgtoeslag Kindgebonden budget Kinderopvangtoeslag Vangnetregeling Alimentatie Pensioen Maandelijkse teruggaaf belastingdienst Kinderbijslag Anders, _______________________
: : : : : : :
ja ja
nee nee
ja ja
nee nee
__________ €per maand __________ €per maand __________ €per maand __________ €per maand __________ €per maand __________ €per maand
__________ __________ __________ __________ __________ __________
Gemiddeld: __________ €
Gemiddeld: __________ €
__________ € per maand __________ € per maand __________ € per maand __________ € per maand __________ € per maand __________ € per maand __________ € per maand
__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
: __________ € per maand : __________ € per 3 maanden : __________ € per maand
€ per maand € per maand € per maand € per maand € per maand € per maand
€ per maand € per maand € per maand € per maand € per maand € per maand € per maand
__________ € per maand __________ € per 3 maanden __________ € per maand
Gegevens betreffende bezittingen Bezit u: auto caravan boot aandelen/effecten vakantiehuis spaartegoed anders, nl. ______________________________________________
Uitgaven Gegevens – Vaste lasten Huur Hypotheek Alimentatie Belastingen: Inkomstenbelasting Wegenbelasting Gemeentebelasting / WOZ: Waterschapslasten: Verzekeringen: Auto
Pagina 3 van 7 Versie 2014/1.2
: ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________ : ______________________________________________
€per maand €per maand €per maand €per maand €per maand €per maand €per maand €per maand
Paraaf: ________
Inboedel Uitvaart WA Opstal Levens Reis Ziektekosten Overig
: ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : _____________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : ______________________________________________ €per maand : _____________________________________________€per maand : ____________________________________________€ per ______
Energiekosten (gas / elektra / water) Telefoonkosten (vast en/of mobiel) Internetkosten Abonnementen Lidmaatschappen/contributies Postorderbedrijven Lease verplichtingen Koop op afbetaling Aflossing krediet/lening Onderwijsinstelling(en) Bestaande aflossingen op schulden: _______________________________ _______________________________ _______________________________ ______________________________
Andere uitgaven, namelijk: _______________________________ _______________________________
___________________________________ € per maand ___________________________________ € per maand ___________________________________ € per maand _________________________________ € per maand ___________________________________ € per maand ___________________________________ € per maand
Hoeveel denkt u minimaal nodig te hebben aan leefgeld voor de eerste levensbehoeften? ________________________________________________ € per week Bent u bereid met minder per week te moeten rondkomen dan dit bedrag? ja nee Welk bedrag denkt u per maand te kunnen aflossen aan uw schulden? _______________________ € per maand
Schuldgegevens (Alle schulden invullen ook waarvoor er reeds regelingen zijn getroffen en/of waarvoor andere instanties zijn ingeschakeld)
Huur Hypotheekachterstand Totale hypotheekbedrag Looptijd hypotheek: _________ jaar Alimentatie Belasting: Inkomstenbelasting Wegenbelasting Gemeentebelasting Anders, nl. Ziektekosten Energiekosten: Gas Elektra Water Telefoonkosten Internetkosten Abonnementen
Pagina 4 van 7 Versie 2014/1.2
Naam schuldeiser: Bedrag: : __________________________________ ___________________ € : __________________________________ ___________________ € : __________________________________ ___________________ € : __________________________________ ___________________ € : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________
___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ €
: __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________
___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ €
Paraaf: ________
Contributies Postorderbedrijven:
Koop op afbetaling Lening/financiering Doorlopend krediet Onderwijsinstelling(en) Anders, nl.
: __________________________________ ___________________ € : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________
___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ € ___________________ €
Overige informatie Bent u en/of uw partner toegelaten tot de WSNP? ja nee Zo ja, sinds wanneer? _________________________________________________________ Bewindvoerder is: _________________________________________________________ Resterende looptijd is: _________________________________________________________ Is er voor u en/of uw partner een schulphulptraject actief / in aanvraag? ja nee Zo ja, bij welke organisatie? _________________________________________________________ Contactpersoon is: _________________________________________________________ Telefoonnummer / E-mail: _________________________________________________________ Is er op dit moment beslag gelegd? Zo ja: waarop? door wie? voor welk bedrag?
ja nee _________________________________________________________ _________________________________________________________ ______________________________________________ € per maand
Zijn er andere hulpverlenende organisaties betrokken bij uw situatie? ja nee Zo ja: welke organisatie? _________________________________________________________ contactpersoon _________________________________________________________ telefoonnummer/e-mail _________________________________________________________
Hieronder kunt u alle overige informatie vermelden welke volgens u van belang is voor onze beoordeling van uw financiële positie en de verdere opstart van uw dossier: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Pagina 5 van 7 Versie 2014/1.2
Paraaf: ________
Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats : ____________________________
Datum : _____________________
__________________________________ Handtekening
____________________________ Handtekening partner (indien van toepassing)
KIJKT U NOG EVEN DE CONTROLELIJST NA!!
Pagina 6 van 7 Versie 2014/1.2
Paraaf: ________
Controlelijst
Kopie identificatiebewijs: Paspoort, ID-kaart of Rijbewijs (voor en achterkant);
Kopie van voor- en achterkant (met vermelding van status) van verblijfsvergunning, indien van toepassing;
Kopieën van de laatste drie salarisstroken of uitkeringsspecificaties van u en uw partner (indien van toepassing);
Bewijs van andere inkomsten;
Heeft u belastingaangifte gedaan over de afgelopen 2 jaar? Vorig jaar ja nee Jaar daarvoor ja nee Zo ja, dan hebt u moeten betalen teruggave ontvangen Hoeveel? _______________ € A.u.b. kopie(ën) van de aangifte(s) meesturen indien u in de twee voorafgaande jaren belastingformulier(en) heeft ingevuld;
Kopieën van uw jaaropgave(n) van de laatste twee jaren;
Kopieën van de laatste drie volledige afschriften van alle bankrekeningen welke u heeft;
Indien u huurtoeslag, zorgtoeslag, kindgebonden budget of kinderopvangtoeslag ontvangt: kopie van de beschikkingen;
Indien u een lening hebt: bewijs van deze lening;
Indien u een doorlopend krediet hebt: kopie van het laatste afschrift;
Laatste aanmaningen / correspondentie betreffende uw schulden;
Laatste correspondentie / facturen betreffende uw vaste lasten;
Overige gegevens welke voor ons van belang zijn.
Pagina 7 van 7 Versie 2014/1.2
Paraaf: ________
