Gastouder Lisanne
Intakeformulier
Gegevens gastouder: Achternaam
Boerakker
Voornaam
Lisanne
Geboortedatum
10-06-1995
Adres Postcode en woonplaats Telefoon
06 31 28 29 82
E-mail adres
[email protected]
Burgerlijke staat
Ongehuwd
Nationaliteit
Nederlands
NAW-gegevens kind: Achternaam Voornamen Roepnaam Geboortedatum Geslacht Adres Postcode en woonplaats Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Naam tandarts Telefoonnummer tandarts Polisnr. ziektekostenverz.
Jongen / meisje
Opvang tijden: Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Ochtend Middag Avond Vakantieopvang JA/NEE
Gegevens ouders: Ouder 1 Achternaam Voornaam Geboortedatum Adres
Postcode en woonplaats Telefoon thuis Telefoon mobiel E-mail Burgerlijke staat Nationaliteit
Beroep Naam werkgever Adres werkgever Telefoon werkgever
Ouder 2
Vrijdag
Contactpersoon Telefoon bij bijzonderheden Telefoon + naam noodopvang 1 Telefoon + naam noodopvang 2 Telefoon + naam noodopvang 3 Gezinssamenstelling: Aantal broertjes en zusjes
… broertjes
… zusjes
Rangorde in gezin
Oudste / middelste / jongste /
In geval van echtscheiding: -
Wie heeft de ouderlijke macht over het kind? Indien deze niet bij beide ouders ligt, kopie toewijzing bijvoegen
-
Heeft het kind contact met beide ouders?
-
Aan welke ouder(s) wordt de informatie vanuit de gastouder gestuurd?
Beide ouders / moeder / vader
Ja / nee
Beide ouders / moeder / vader
Medische gegevens: Inentingen: DKTP 1 + HIB 1 (bij 2 maanden) DKTP 2 + HIB 2 (bij 3 maanden) DKTP 3 + HIB 3 (bij 4 maanden) DKTP 4 + HIB 4 (bij 11 maanden) BMR 1 (bij 14 maanden) DTP 5 (bij 4 jaar) Meningokokken-c Overige Welke kinderziektes heeft het kind gehad? Eventuele allergieën
Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee
Staat het kind onder medische behandeling? Zo ja, waarvoor?
Naam behandelend specialist Telefoon specialist (indien nodig) Eventuele bijzonderheden
Voeding: Voor welke voeding is gekozen? Borstvoeding, flesvoeding of gecombineerd. Op welke manier wordt de voeding opgewarmd? Krijgt het kind fruithapjes en tussendoortjes? Zijn er speciale eet- en drinkgewoonten?
Wat mag het kind niet hebben vanwege allergie of religie?
Ja / nee
Slapen: Op welke tijden en hoe lang slaapt het kind?
Hoe word het kind in bed gelegd? Bijv. Ingebakerd, in een slaapzak, toegedekt door een deken etc. Heeft het kind een knuffel en/of speen in bed? Is er een vast ritueel dat aangehouden moet worden bij het naar bed brengen?
Ontwikkeling en gedrag: Hoe omschrijft u uw kind?
Welke taal wordt er thuis gesproken? Zijn er in het verleden zorgen geweest omtrent ontwikkeling/gedrag van uw kind? Zo ja, welke zorgen waren dit en speelt dit nu nog?
Zijn er nog andere belangrijke punten m.b.t. ontwikkeling?
Ja / nee
Tenslotte: Zijn er nog overige belangrijke zaken die ik als gastouder moet weten zodat ik er rekening mee kan houden?
Datum:
Naam ouder:
Naam ouder:
Handtekening ouder:
Handtekening ouder:
Naam gastouder:
Handtekening gastouder:
Gastouder Lisanne
Afsprakenformulier
Ik verleen toestemming voor het maken van gangbare gebruikelijke foto’s van mijn kind t.b.v.: - Plaatsen op de website: www.gastouderlisanne.nl - Plakken in dagboekje van kind
Ja / nee Ja / nee
Mijn kind mag zonder direct toezicht in de buurt rondom de opvanglocatie spelen.
Ja / nee
Mijn kind mag zonder begeleiding van school naar huis komen
Ja / nee
Mijn kind mag tijdens de opvanguren spelen met vriendjes zowel in eigen huis als in het huis van het vriendje.
Ja / nee
Mijn kind mag zelf, zonder begeleiding van de gastouder, naar activiteiten tijdens de opvanguren. Bijvoorbeeld sport.
Ja / nee
Mijn kind mag vervoerd worden in een personenauto mits vervoerd op de juiste wijze
Ja / nee
Ruimte voor aanvullende afspraken
Datum:
Naam ouder:
Naam gastouder:
Handtekening ouder:
Handtekening gastouder:
