Aanvraagformulier leerlingenvervoer ALGEMEEN DEEL Schooljaar 2015-2016 Gemeente VLAGTWEDDE Adres: Postbus 14, 9550 AA SELLINGEN Telefoonnr:0599-320293. Email:
[email protected] Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen.
Vraag 1 Gegevens aanvrager Achternaam, voorvoegsel, voorletters aanvrager: ………………. anders, namelijk ………….. Adres: ………………………….. Postcode: ……………………….. Woonplaats: …………………… Giro-/bankrekening: …………..t.n.v.: ………………. Telefoonnummer:…………………….. Tweede telefoonnummer: ………………………………….. E-mail: ………………………………….…………………………………...
Vraag 2 Gegevens leerling Achternaam, voorvoegsel, voorletters leerling ……………… Geboortedatum:…………….. Adres:…………………. Postcode: .………. Woonplaats:………………. Vraag 3 Aanvraag betreft: dagelijks vervoer weekeinde- en vakantievervoer: De enkele afstand tussen internaat of pleeggezin en het ouderlijk huis bedraagt ... kilometer (alleen invullen als er weekeinde- en vakantievervoer gevraagd wordt). eigen vervoer Vraag 4 Gewenste datum ingang bekostiging:………………. Vraag 5 Gegevens school Naam + richting ……………… indien van toepassing: voeg verklaring 1 bij Adres: ………………. Locatie: ………………. Gemeente waar de school gehuisvest is: ………………. De enkele afstand tussen huis en school bedraagt ….... kilometer. Schoolsoort: Basisonderwijs → Deelformulier A Speciale school voor basisonderwijs → Deelformulier A (Voortgezet) speciaal onderwijs (evt. weekeinde- en vakantievervoer)→ Deelformulier B Voortgezet onderwijs → Deelformulier C
DEELFORMULIER A: regulier basisonderwijs/ speciale school voor basisonderwijs Vraag 6 Fietsvergoeding Kan de leerling met de fiets naar school? Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school. Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de fietsroute naar school, omdat…………. (→ vraag 11) Nee, verklaar hieronder waarom niet (→ vraag 7) ………………………………………………………………………………………………………… Vraag 7 Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja (→ vraag 10) Ja, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van openbaar vervoer bedraagt meer dan 1,5 uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. (→ vraag 9) Ja, maar openbaar vervoer ontbreekt. (→ vraag 9) Nee, vanwege (→ vraag 8) Vraag 8 Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja, begeleiding is noodzakelijk omdat de leerling (op 1 augustus 2015) jonger is dan negen jaar en daarom niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen Ja, begeleiding is noodzakelijk omdat de route onveilig is Ja, de leerling heeft een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap waardoor begeleiding noodzakelijk is. Vul verklaring 2 in. (→ vraag 10) Nee, de leerling kan vanwege de handicap niet met het openbaar vervoer reizen, ook niet onder begeleiding. Nee, de leerling heeft vanwege de handicap openbaar vervoer met begeleiding nodig, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van openbaar vervoer bedraagt meer dan 1,5 uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Nee, de leerling heeft vanwege de handicap openbaar vervoer met begeleiding nodig, maar openbaar vervoer ontbreekt. (→ vraag 9) Vraag 9 Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen: De lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap vereist aangepast vervoer. Vul verklaring 2 in. De leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug, meer dan 1.5 uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Vul verklaring 3 in. Openbaar vervoer ontbreekt. (→ vraag 10)
Vraag 10 Eigen vervoer Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren: – – –
wijze van vervoer: ……. aantal te vervoeren leerlingen: ….... → vraag 11) → vraag 11)
Vraag 11 Eigen bijdrage Het gecorrigeerde verzamelinkomen (op te vragen via Belastingdienst door middel van IB 60-formulier) van ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2013 Meer dan € 24.750, -. U dient een drempelbedrag te betalen van € 314,- (zie toelichting). Minder dan € 24.750, -. U dient een IB 60-formulier bij te voegen. Dit formulier is op te vragen bij de Belastingdienst (formulier van beide ouders). (→ vraag 12)
Vraag 12 Ondertekening De aanvraag en de bijgevoegde verklaringen zijn naar waarheid ingevuld: Datum: …………………….. Plaats: …………………….. Handtekening: ……………………..
Ruimte voor aanvullende opmerkingen:
DEELFORMULIER B: (voortgezet) speciaal onderwijs Vraag 6 Fietsvergoeding Kan de leerling met de fiets naar school? Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school. Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de fietsroute naar school, omdat…………. (→ vraag 11) Nee, verklaar hieronder waarom niet (→ vraag 7) ………………………………………………………………………………………………………… Vraag 7 Bromfietsvergoeding Kan de leerling met de bromfiets naar school? Ja, de leerling kan met de bromfiets naar school en beschikt ook over een bromfiets. (→ vraag 11) Nee, de leerling kan niet met de bromfiets naar school. (→ vraag 8)
Vraag 8 Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja (→ vraag 11) Ja, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van openbaar vervoer bedraagt meer dan 1,5 uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. (→ vraag 10) Nee, vanwege (→ vraag 10) dan 9 jaar (→ vraag 9) Vraag 9 Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja, de leerling heeft een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap waardoor begeleiding noodzakelijk is. Vul verklaring 2 in. Ja, begeleiding is noodzakelijk vanwege de leeftijd van de leerling. (→ vraag 11) Nee, de leerling kan vanwege de handicap niet met het openbaar vervoer reizen, ook niet onder begeleiding (→ vraag 10) Vraag 10 Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen: De lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap vereist aangepast vervoer. Vul verklaring 2 in. De leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug, meer dan 1.5 uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Vul verklaring 3 in. Openbaar vervoer ontbreekt. (→ vraag 11)
Vraag 11 Eigen vervoer Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren: – – –
wijze van vervoer: ……. aantal te vervoeren leerlingen: ….... bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren (→ vraag 12) → vraag 12)
Vraag 12 Ondertekening De aanvraag en de bijgevoegde verklaringen zijn naar waarheid ingevuld: Datum: …………………….. Plaats: …………………….. Handtekening: ……………………..
Ruimte voor aanvullende opmerkingen:
DEELFORMULIER C: voortgezet onderwijs Vraag 6 Handicap Heeft de leerling een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap waardoor hij/zij niet of niet zelfstandig van het openbaar vervoer gebruik kan maken? Ja. Vul verklaring 2 in (→ vraag 7) Nee. U hebt geen recht op een bekostiging op basis van de gemeentelijke regeling leerlingenvervoer. (U hoeft het formulier niet verder in te vullen) Vraag 7 Fietsvergoeding Kan de leerling met de fiets naar school? Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school. Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de fietsroute naar school, omdat…………. (→ vraag 12) Nee, verklaar hieronder waarom niet (→ vraag 8) ………………………………………………………………………………………………………… Vraag 8 Bromfietsvergoeding Kan de leerling met de bromfiets naar school? Ja, de leerling kan met de bromfiets naar school en beschikt ook over een bromfiets. (→ vraag 11) Nee, de leerling kan niet met de bromfiets naar school. (→ vraag 9)
Vraag 9 Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen? Ja, de leerling heeft een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap waardoor begeleiding noodzakelijk is. (→ vraag 11) Ja, maar openbaar vervoer ontbreekt. Ja, maar de reistijd van huis naar school met gebruikmaking van openbaar vervoer bedraagt meer dan 1,5 uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. (→ vraag 10) Nee, de leerling kan vanwege de handicap niet met het openbaar vervoer reizen, ook niet onder begeleiding. (→ vraag 10)
Vraag 10 Aangepast vervoer Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen: De lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap vereist aangepast vervoer. De leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer naar school of terug, meer dan 1,5 uur onderweg en de reistijd met aangepast vervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht. Vul verklaring 3 in. Openbaar vervoer ontbreekt. (→ vraag 11)
Vraag 11 Eigen vervoer Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren: – Wijze van vervoer: ……. – Aantal te vervoeren leerlingen: ….... – (→ vraag 12) Vraag 12 Ondertekening De aanvraag en de bijgevoegde verklaringen zijn naar waarheid ingevuld: Datum: …………………….. Plaats: …………………….. Handtekening: ……………………..
Ruimte voor aanvullende opmerkingen:
VERKLARINGEN Verklaring 1 Indien een vergoeding van de vervoerkosten wordt aangevraagd voor het bezoeken van een school, terwijl een of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, dient door de aanvragers schriftelijk verklaard te worden dat zij overwegende bezwaren hebben tegen het openbaar onderwijs of richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen. (Schriftelijke verklaring bijvoegen)
Verklaring 2 Geef hieronder aan wat de aard is van de handicap van uw kind. Voeg, indien beschikbaar, medische verklaring(en) toe ter onderbouwing. …………………………………………………………………………………………………………….. Verklaring 3 De reistijd met openbaar vervoer bedraagt meer dan 1,5 uur. Totale reistijd met openbaar vervoer van woning naar school of school naar woning is ... minuten en bestaat uit: looptijd: ….. minuten wachttijd: ... minuten reistijd: .….. minuten (met bus/tram/metro/trein/veerdienst)
