Dienst Justis Ministerie varr Veili9heid en ]11stitie
Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) Invullen In blokletters; Bij bet Indienen van de aanvraag bij de gemeente moet u een geldig Identiteitsbewijs tonen en de leges voldoen.
1
Invullen door Aanvrager
1.1 Gegevens aanvrager 0
D
man
vrouw (indien gehuwd, dient u uw meisjesnaam te vermelden)
Naam en voorletters (Gesiachts)Naam Tussenvoegsel(s)
Tussenvoegsel(s) en Voornamen (volu it)
Geboortedatum
Voornamen (voluit)
Dag
Maand
Jaar
r
[
[
Geboortegemeent e
Geboorteland
Straat en huisnummer
Postcode
Land
Plaats
> Hieronder dient u uw nationaliteit(en) te vermelden.
In geval u meerdere national/te/ten heeft, dient u ook
Geboort egemeente en geboorteland Woonadres (Indien postadres afwijkt van woonadres vul dan hier uw postadres In) Land en Plaats
deze te vermelden. Nationaliteit( en) Nationaliteit(en) Burgerservicenummer Burgerservicenummer Telefoonnummer
E-malladres
Telefoonnummer en e-malladres
1.2 Ondertekening door aanvrager De aanvrager verklaart dit formulier volledig en naar waarheld te hebben Ingevuld. Dag
Plaats Plaats en datum
Handtekening
December 2013
Maand
Jaar
2 van 7
2
Invullen door organisatie
2.1
Gegevens organisatie
I
I
instelling die de VOG verlangt
instelling
Naam Naam organisatie/Instelling Naam vertegenwoordiger
P) G VYl.
Naam vertegenwoordiger
Straat en huisnummer
Postcode en Plaats
Vestigingsadres
1
Telefoonnummer
[C> ! rf
Telefoonnummer en land
~23
8l'o/
2 ~ 16 X.(') L~ nnEV\
Land
'1
V} <:5\06 vU_ A tr\ VJ
2.2 Doel van de aanvraag >
Indien u de VOG aanvraagt ten behoeve van bijvoorbeeld het verkrijgen van een chaufteurskaart, visum of vergunning, dient u dit te vermelden bij overig.
X Werkrelatie Functie (waarop de aanvraag betrekking heeft: bijv. docent, schoonmaker, vervoersmanager) Behanqellng van mlnderjarigen In het kader van Jeugdhulp. Taakomschrijving (bij voorkeur functiebeschrijving bijvoegen)
0
Overi
Omschrijving (bijv. Chauffeurskaart, Visum en emigratie, Exploitatievergunnlng)
2.3
Specifiek screeningsprofiel
Heeft de aanvraag betrekking op één van de hieronder genoemde functies of doelen?
""'§
>
Voor uit leg over de risico's behorend bij deze functies of doelen zie: 1'1\Vw.justis.nl.
0
Ja, namelijk op: (u kunt slechts één vakje aankruisen!)
0
01 Politieke ambtsdragers
D
06 Visum en emigratie
D
2S (Buitengewoon) opsporingsambtenaar
D
40 Vakantiegezinnen en adoptie
D
45 Gezondheidszorg en welzijn van mens en dier
D
SO Exploitatievergunning Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als de gemeente de Instelling Is die de VOG verlanot en u de VOG aanvraaot ten behoeve van een exoloitatieveroun nlnq voor een horecabedrlif.
D
SS Juridische dienstverlening
D
60 Onderwijs Dit screeningsprofiel is van toepassing op al het personeel dat werkzaam Is bij een educatieve instelling
D
6S Taxibranche; chauffeurskaart Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als Kiwa Register 8. V. de organisatie Is die de VOG verlangt
D
70 Taxi branche; ondernemersvergunning Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als Kiwa Register 8. V. de organisatie Is die de VOG verlangt
'"""'"' '""'"'"'
December 2013
3 van 7
0
0
75 (Gezlns)voogd bij voogdijlnstelllngen, reclasserlngswerker, raadsonderzoeker en maatschappelijk werker
0
80 Beëdigd tolken/vertalers Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als de Raad voor Rechtsbijstand de organisatie is die de VOG verlangt
0
85 Lidmaatschap schietvereniging
0
95 Financiële dienstverlening
0
96 Onbekende functie Dit screeningsprofiel geldt voor VOG aanvragen ten behoeve van opname in een bestand voor werving van personeel waarbij nog niet duidelijk fs welke functfe vervuld zalworden
Nee, ga door met vraag 2.4
2.4
Algemeen screeningsprofiel
> Aanvinken wat van toepassing Is De screening vindt plaats op grond van de door u aangekrulste functleaspecten. Het Is daarom van belang dat de opgegeven funct ieaspecten daadwerkelijk corresponderen met de beoogde functie/taak of een ander doel van de aanvraag.
> Voor uitleg over de functieaspecten zfe: I'IWW. justis.nf. Informatie X 11 Bevoegdheld hebben tot het raadplegen en/of bewerken van systemen X 12 Met gevoelige/vertrouwelijke Informatie omgaan
0
13 Kennis dragen van veiligheidssystemen, controlemechanismen en verificatieprocessen
Geld 0
21 Met contant een/of girale gelden en/of (digitale) waardepapieren omgaan
0
22 Budgetbevoegdheld hebben
Goederen 0
36 Het bewaken van productieprocessen
0
37 Het beschikken over goederen
0
38 Het voorhanden hebben van stoffen, objecten en voorwerpen e.d., die bij oneigenlijk of onjuist gebruik een risico vormen voor mens (en dier)
Diensten 0
41 Het verlenen van diensten {advies, beveiliging, schoonmaak, catering, onderhoud, etc)
X 43 Het verlenen van diensten In de persoonlijke leefomgeving
Zake lijke transacties 0
53 Beslissen over offertes (het voeren van onderhandelingen en het afslu iten van contracten) en het doen van aanbestedingen
Proces 0
61 Het onderhouden/ombouwen/bedienen van (productie)machines en/of apparat en, voertuigen en/of lucht vaartuigen
0
62 {Rijdend) vervoer waarbij goederen, producten, post en pakketten worden getransporteerden/of bezorgd , anders dan het Intern transport binnen een bedrijf
0
63 (Rijdend) vervoer waarbij personen worden vervoerd
Aansturen organisatie X 71 Personen die vanuit hun functie mensen en/of een organisat ie (of een deel daarvan) aansturen
Pa raaf I stempel organisati e Instelli ng
tC: ~ December 2013
4 van 7
Personen
> Indien u !Jet risicogebied "personen" aanvin kt, dient er sprake te zijn van verseh/I in macht. Hier wordt niet gedoeld op omgang met collega's. X 84 Belast zijn met de zorg voor mlnderjarigen
0
85 Belast zijn met de zorg voor (hulpbehoevende) personen, zoals ouderen en gehandicapten
0
86 Kinderopvang (alleen aanvinken In combinatie met andere functieaspecten)
Paraar I stempel organisatie Instelling (
)
December 20!3
5 van 7
2.5
Bijzondere omstandigheden m .b.t. de aanvraag. >
Vul eventuele bijzonderheden met betrekking tot de aanvraag In,
De locatie waar de werkzaamheden worden verricht kan van belang zijn bij de beoordeling van de aanvraag. Bijvoorbeeld voor iemand die schoonmaakwerkzaam/Jeden verricht, is de locatle waar de werkzaamheden worden uitgevoerd van belang. Indien dit gebeurt op bijvoorbeeld een kinderdagverblijf zal dit anders worden beoordeeld dan wanneer schoonmaakwerkzaamheden worden verricht in een kantoorpand. Voor andere bijzondere omstandigheden verwijs Ik u naar de toelichting bij het Invullen van het aanvraagformulier.
0
Nee, ga door met de volgende vraag
X Ja, toelichting: behandeling van minderjarigen en dat kan inhouden alleen met een mlnderjarige in een (afgesloten) behandelkamer zij n .
2.6
Ondertekening door organisatie/in stelling De organisatie/instelling verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats
Dag I
Handtekening
Aanvraagnummer
Persisteren In de aanvraag
COVOG om advles gevraagd omtrent ontvankelijkheid
Jaar
Stempel organisatie/Instelling
3. Invu llen door gemeente Bijzonderheden geconstateerd
Maand
[
LÇ. I V"X_.Vî
Plaöts en datum
0
Nee, ga door met de volgende vraag
0
Ja toelichting:
0
Nee, ga door met de volgende vraag
0
Ja toelichting:
0
Nee, ga door met de volgende vraag
0 Ja toelichting:
December 2013
6 van 7
Aanvraagformulier Is gecontroleerd op volledigheld en de Identiteit van de aanvrager Is vastgesteld. Naam gemeenteambtenaar
Paraaf gemeenteambtenaar Gemeente Plaats
Dag
Plaats en datum
December 2011
r•laand
Jaar
