Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) Invullen in blokletters; Bij het indienen van de aanvraag bij de gemeente moet u een geldig identiteitsbewijs tonen en het tarief voldoen.
1
Invullen door Aanvrager
1.1 Gegevens aanvrager man
vrouw (indien gehuwd, dient u uw meisjesnaam te vermelden)
Naam en voorletters
(Geslachts)Naam Tussenvoegsel(s)
Tussenvoegsel(s) en Voornamen (voluit)
Dag
Maand
Voornamen (voluit)
Jaar
Geboortedatum Geboortegemeente
Geboorteland
Straat en huisnummer
Postcode
Land
Plaats
Geboortegemeente en geboorteland Woonadres (indien postadres afwijkt van woonadres vul dan hier uw postadres in) Land en Plaats
>
Hieronder dient u uw nationaliteit(en) te vermelden. In geval u meerdere nationaliteiten heeft, dient u ook deze te vermelden.
Nationaliteit(en)
Nationaliteit(en) Burgerservicenummer
Burgerservicenummer Telefoonnummer
E-mailadres
Telefoonnummer en e-mailadres
1.2 Ondertekening door aanvrager De aanvrager verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en stemt in met hetgeen vermeld is in de toelichting onder 1.2. . Plaats
Dag
Plaats en datum
Handtekening
Mei 2015
Maand
Jaar
2 van 6
2
Invullen door organisatie / instelling die de VOG verlangt
2.1 Gegevens organisatie / instelling Naam
Noorderpoort, gezondheidszorg en welzijn
Naam organisatie/instelling
Naam vertegenwoordiger
H.Bos-Bot
Naam vertegenwoordiger
Straat en huisnummer
Postcode en Plaats
Verlengde Visserstraat 20
Vestigingsadres
Telefoonnummer
0 5 0
Telefoonnummer en land
9718 JB Groningen Land
3 6 8
8 3 0
0
Nederland
2.2 Doel van de aanvraag >
X
Indien u de VOG aanvraagt ten behoeve van bijvoorbeeld het verkrijgen van een chauffeurskaart, visum of vergunning, dient u dit te vermelden bij overig. Werkrelatie
Functie (waarop de aanvraag betrekking heeft: bijv. docent, schoonmaker, vervoersmanager)
Pedagogisch medewerker / Onderwijsassistent Taakomschrijving (bij voorkeur functiebeschrijving bijvoegen)
Zie bijlagen Overig Omschrijving (bijv. Chauffeurskaart, Visum en emigratie, Exploitatievergunning)
2.3 Specifiek screeningsprofiel Heeft de aanvraag betrekking op één van de hieronder genoemde functies of doelen?
>
Voor uitleg over de risico’s behorend bij deze functies of doelen zie: www.justis.nl. Ja, namelijk op: (u kunt slechts één vakje aankruisen!) 01 Politieke ambtsdragers 06 Visum en emigratie 25 (Buitengewoon) opsporingsambtenaar 40 Vakantiegezinnen en adoptie 45 Gezondheidszorg en welzijn van mens en dier 50 Exploitatievergunning Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als de gemeente de instelling is die de VOG verlangt en u de VOG aanvraagt ten behoeve van een exploitatievergunning voor een horecabedrijf. 55 Juridische dienstverlening 60 Onderwijs Dit screeningsprofiel is van toepassing op al het personeel dat werkzaam is bij een educatieve instelling 65 Taxibranche; chauffeurskaart Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als Kiwa Register B.V. de organisatie is die de VOG verlangt 70 Taxibranche; ondernemersvergunning Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als Kiwa Register B.V. de organisatie is die de VOG verlangt
Paraaf / stempel organisatie instelling
Mei 2015
3 van 6
75 (Gezins)voogd bij voogdijinstellingen, reclasseringswerker, raadsonderzoeker en maatschappelijk werker 80 Beëdigd tolken/vertalers Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als de Raad voor Rechtsbijstand de organisatie is die de VOG verlangt 85 Lidmaatschap schietvereniging 95 Financiële dienstverlening 96 Onbekende functie Dit screeningsprofiel geldt voor VOG aanvragen ten behoeve van opname in een bestand voor werving VAN van personeel waarbij niet duidelijk welke vervuld zal functie worden.vervuld zal worden van nog personeel waarbijisnog nietfunctie duidelijk is welke
X Nee, ga door met vraag 2.4
2.4 Algemeen screeningsprofiel >
Aanvinken wat van toepassing is
De screening vindt plaats op grond van de door u aangekruiste functieaspecten. Het is daarom van belang dat de opgegeven functieaspecten daadwerkelijk corresponderen met de beoogde functie/taak of een ander doel van de aanvraag.
>
Voor uitleg over de functieaspecten zie: www.justis.nl.
Informatie 11 Bevoegdheid hebben tot het raadplegen en/of bewerken van systemen 12 Met gevoelige/vertrouwelijke informatie omgaan 13 Kennis dragen van veiligheidssystemen, controlemechanismen en verificatieprocessen 15 Burgerluchtvaart (alleen aanvinken in combinatie met andere functieaspecten)
Geld 21 Met contante en/of girale gelden en/of (digitale) waardepapieren omgaan 22 Budgetbevoegdheid hebben
Goederen 36 Het bewaken van productieprocessen 37 Het beschikken over goederen 38 Het voorhanden hebben van stoffen, objecten en voorwerpen e.d., die bij oneigenlijk of onjuist gebruik een risico vormen voor mens (en dier)
Diensten 41 Het verlenen van diensten (advies, beveiliging, schoonmaak, catering, onderhoud, etc) 43 Het verlenen van diensten in de persoonlijke leefomgeving
Zakelijke transacties 53 Beslissen over offertes (het voeren van onderhandelingen en het afsluiten van contracten) en het doen van aanbestedingen
Proces 61 Het onderhouden/ombouwen/bedienen van (productie)machines en/of apparaten, voertuigen en/of luchtvaartuigen 62 (Rijdend) vervoer waarbij goederen, producten, post en pakketten worden getransporteerd en/of bezorgd, anders dan het intern transport binnen een bedrijf 63 (Rijdend) vervoer waarbij personen worden vervoerd
Aansturen organisatie 71 Personen die vanuit hun functie mensen en/of een organisatie (of een deel daarvan) aansturen
Paraaf / stempel organisatie instelling Mei 2015
4 van 6
Personen >
Indien u het risicogebied “personen” aanvinkt, dient er sprake te zijn van verschil in macht. Hier wordt niet gedoeld op omgang met collega’s.
X 84 Belast zijn met de zorg voor minderjarigen 85 Belast zijn met de zorg voor (hulpbehoevende) personen, zoals ouderen en gehandicapten
X 86 Kinderopvang (alleen aanvinken in combinatie met andere functieaspecten)
Paraaf / stempel organisatie instelling
2.5 Bijzondere omstandigheden m.b.t. de aanvraag. >
Vul eventuele bijzonderheden met betrekking tot de aanvraag in.
De locatie waar de werkzaamheden worden verricht kan van belang zijn bij de beoordeling van de aanvraag. Bijvoorbeeld voor iemand die schoonmaakwerkzaamheden verricht, is de locatie waar de werkzaamheden worden uitgevoerd van belang. Indien dit gebeurt op bijvoorbeeld een kinderdagverblijf zal dit anders worden beoordeeld dan wanneer schoonmaakwerkzaamheden worden verricht in een kantoorpand. Voor andere bijzondere omstandigheden verwijs ik u naar de toelichting bij het invullen van het aanvraagformulier.
X
Nee, ga door met de volgende vraag Ja, toelichting:
2.6 Ondertekening door organisatie/instelling De organisatie/instelling verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats
Dag
Maand
Plaats en datum
Handtekening vertegenwoordiger
Stempel organisatie/instelling
Mei 2015
Jaar
5 van 6
3. Invullen door gemeente Aanvraagnummer Bijzonderheden geconstateerd
Nee, ga door met de volgende vraag
Ja toelichting:
Persisteren in de aanvraag
Nee, ga door met de volgende vraag Ja toelichting:
COVOG om advies gevraagd omtrent ontvankelijkheid
Nee, ga door met de volgende vraag Ja toelichting:
Aanvraagformulier is gecontroleerd op volledigheid en de identiteit van de aanvrager is vastgesteld. Naam gemeenteambtenaar
Paraaf gemeenteambtenaar Gemeente Plaats
Dag
Plaats en datum
Mei 2015
Maand
Jaar
6 van 6
Toelichting bij het invullen van het aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) Vul het formulier zorgvuldig en zonder spelfouten in. Een aantal gegevens die u aanlevert worden rechtstreeks geautomatiseerd op de VOG overgenomen.
1. Invullen door aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager (Geslachts)Naam Geboortegemeente Geboorteland
: : :
vul uw achternaam in. vul uw geboortegemeente in en kies hierbij de benaming ten tijde van uw geboorte. bent u buiten Nederland geboren, vul dan het land in waar u bent geboren en kies hierbij de benaming ten tijde van uw geboorte.
1.2. Ondertekening door aanvrager Met ondertekening van het aanvraagformulier verklaart u ermee in te stemmen dat, indien van toepassing, strafrechtelijke gegevens worden opgevraagd in het land waarvan u de nationaliteit heeft en dat deze gegevens worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag.
2. Invullen door organisatie / instelling die de VOG verlangt 2.1 Gegevens organisatie / instelling Naam vertegenwoordiger : vul de naam in van degene die de organisatie/instelling bij deze aanvraag vertegenwoordigt 2.2 Doel van de aanvraag Functie : Taakomschrijving : Overig
:
de functie waarvoor de VOG wordt aangevraagd. omschrijf de werkzaamheden en verantwoordelijkheden die behoren tot de functie. Deze omschrijving kunt u achterwege laten indien u een functieomschrijving bijvoegt. niet iedere aanvraag voor een VOG wordt in behandeling genomen. Zo wordt bijvoorbeeld een aanvraag voor een VOG ten behoeve van het in Nederland aangaan van een huwelijk niet in behandeling genomen. Voor meer informatie over de voorwaarden voor het in behandeling nemen van een aanvraag, kunt u contact opnemen met het Centraal Orgaan Verklaring Omtrent het Gedrag (COVOG) van de Dienst Justis (zie voor contactgegevens www.justis.nl).
2.4 Algemeen screeningsprofiel Alleen als u bij vraag 2.3 geen screeningsprofiel heeft aangekruist, kruist u bij vraag 2.4 de aspecten aan bij de functie/taak of ander doel. Het COVOG kan een aanvraag buiten behandeling stellen, indien de organisatie/instelling die de VOG verlangt geen algemeen of specifiek screeningsprofiel heeft aangekruist. 2.5 Bijzondere omstandigheden Bijvoorbeeld: het vervangen van een leidinggevende collega behoort tot de werkzaamheden, de werkzaamheden worden uitgeoefend in een omgeving waar met zeer vertrouwelijke gegevens wordt gewerkt of vinden plaats in het kader van resocialisatie.
Belangrijk! Als organisatie/instelling die de VOG verlangt bent u een schakel bij het voorkomen van fraude. Wanneer u het aanvraagformulier onder iedere pagina van een paraaf voorziet, helpt u fraude tegen te gaan. Het is tevens uw taak de echtheid van de ontvangen VOG vast te stellen. Voor informatie hierover zie www.justis.nl. Soms is de voorgedrukte handtekening op een VOG niet voldoende omdat een originele handtekening vereist is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij adoptie in het buitenland. U dient dan de echtheid van de handtekening te borgen voor de buitenlandse autoriteiten. Bij het indienen van uw aanvraag kunt u de gemeente ambtenaar verzoeken als bijzonderheid op te nemen dat uw VOG voorzien moet zijn van een originele handtekening.
Mei 2015
PEDAGOGISCH MEDEWERKER ALGEMENE KENMERKEN De pedagogisch medewerker is verantwoordelijk voor de dagelijkse opvang, ontwikkeling en verzorging van een groep kinderen in een kindercentrum. De doelgroep en soort opvang kan verschillen, zoals bijvoorbeeld kinderdagverblijven, buitenschoolse, tussenschoolse en/of naschoolse opvang. DOEL VAN DE FUNCTIE De dagelijkse opvang, ontwikkeling en verzorging van een groep kinderen in een kindercentrum. ORGANISATORISCHE POSITIE De pedagogisch medewerker ressorteert hiërarchisch onder het (unit-)hoofd en begeleidt in voorkomende gevallen pedagogisch medewerkers in ontwikkeling, groepshulpen, BBL-ers, BOL-ers en stagiaires. RESULTAATGEBIEDEN Kinderen begeleiden nen de groep waarin kinderen zich veilig voelen en stimuleert kinderen, door middel van uitvoering van het pedagogisch beleidsplan, zich verder te ontwikkelen. cht op ontwikkeling, eventueel buiten het kindercentrum. Resultaat: Kinderen begeleid gedurende de met de ouders/ verzorgers afgesproken periode, zodanig dat zij volgens het pedagogisch plan zich ontwikkelen, opgevoed en gestimuleerd worden. Kinderen verzorgen Resultaat: Kinderen verzorgd gedurende de met de ouders/ verzorgers afgesproken periode, zodanig dat zij schoon zijn en gevoed worden volgens geldende hygiëne-eisen en afspraken met de ouders. Informatie uitwisselen over kinderen en werkzaamheden p. e, voeding e.d.) en bijzonderheden van de op te vangen kinderen, ook bijvoorbeeld in de vorm van ouderavonden. het geval van schoolgaande kinderen contact met de betreffende scholen. king en voor een goede overdracht. Resultaat: Informatie uitgewisseld, zodanig dat zowel de ouders/ verzorgers, de leidinggevende als de pedagogisch medewerkers beschikken over de voor de verzorging en begeleiding relevante informatie, zodat het betreffende kind/ de betreffende kinderen zo optimaal mogelijk opgevangen kan/ kunnen worde Ruimten en materiaal beschikbaar houden oede staat van de inventaris. Onder licht huishoudelijke werkzaamheden worden die huishoudelijke werkzaamheden verstaan die voortvloeien uit of samenhangen met het werken met kinderen. Resultaat: Een schone ruimte en een goed verzorgde inventaris, zodat kinderen in een schone en veilige omgeving opgevangen kunnen worden. Deskundigheid bevorderen op de groep aanwezig, pedagogisch medewerkers in ontwikkeling, groepshulpen, BBL-ers, BOL-ers en stagiaires en rapporteert hierover periodiek aan het hoofd. Resultaat: Deskundigheid bevorderd, zodanig dat pedagogisch medewerkers in ontwikkeling, groepshulpen, BBL-ers, BOL-ers en stagiaires zo goed mogelijk ingezet kunnen worden op de groep en (indien van toepassing) in staat gesteld worden hun leerdoelen te behalen. PROFIEL VAN DE FUNCTIE Kennis ngsniveaus.*
- en veiligheidseisen.
* Met een (kandidaat)werknemer die een van de hieronder onder a of b vermelde opleidingen volgt kan een arbeidsovereenkomst voor de functie van BBL-leerling worden aangegaan, conform artikel 9.6 van de CAO. Met een kandidaat-werknemer die een van de hier onder a of b vermelde diploma’s wenst te behalen kan een arbeidsovereenkomst voor de functie van pedagogisch medewerker in ontwikkeling worden afgesloten conform artikel 9.5 CAO.
Ten aanzien van een kandidaat-werknemer die niet voldoet aan de kwalificatie-eis kan de werkgever een gelijkstellingsverzoek indienen conform artikel 9.10 CAO. Specifieke functiekenmerken rzorgers. Bezwarende omstandigheden
Functieomschrijving onderwijsassistent. 1. Functiebenaming: onderwijsassistent 2a. Doel / Plaats van de functie: het ondersteunen van de leraar op zijn/ haar aanwijzingen bij het verrichten van eenvoudige routinematige onderwijsinhoudelijke taken. het begeleiden van leerlingen bij de verwerving van vaardigheden. het leveren van een praktische / organisatorische bijdrage aan het klassenmanagement. het verrichten van overige werkzaamheden die verband houden met de functie. 2b. Interne en externe contacten: woont besprekingen bij indien dit wenselijk wordt geacht; helpt mee bij het ontvangen van ouders. 3.1 Functie-inhoud (verantwoordelijkheden / bevoegdheden): de taken worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van de leraar. de taken omvatten het assisteren van de groepsleerkracht bij alle activiteiten. 3.2 Nadere uitwerking van 3.1 (afhankelijk van de groep waarin hij/zij werkzaam is) begeleidt individuele leerlingen of kleine groepen van leerlingen die van de leraar instructie ontvangen hebben; helpt leerlingen bij expressie-activiteiten; observeert leerlingen tijdens les, pauzes en spel, signaleert problemen en bespreekt deze met de leraar; assisteert bij het samenwerken van leerlingen, het groepswerk en het werken in hoeken; ziet toe op het zelfstandig werken van leerlingen; helpt leerlingen bij het uitdiepen van een onderwerp in het documentatiecentrum; begeleidt individuele leerlingen en registreert het leerproces; helpt bij de uitvoering van handelingsplannen voor leerlingen. ziet toe op situaties rondom hygiene zoals handen wassen, helpt bij gymnastiek met aan- en uitkleden; houdt toezicht op en corrigeert gedrag tijdens pauzes, vervoer e.d.; inspireert leerlingen te luisteren, op te ruimen, zich te concentreren, vragen te stellen, richt het leslokaal in en ruimt op en vult voorraden aan; maakt lesmateriaal gereed en zet materialen klaar; controleert de staat van les- en ontwikkelingsmateriaal en bespreekt deze met de leraar; ondersteunt bij de organisatie van uitstapjes, vieringen, festiviteiten e.d. 4. Algemeen: wordt vervangen door de groepsleraar opleidings- en ervaringseisen: gewenst is een werk- en denkniveau op mbo-niveau. van de onderwijsassistent wordt verwacht dat hij/ zij: - affiniteit heeft met het werken met kinderen. - in redelijke mate zelfstandig kan optreden. op deze functie is het Rechtspositiebesluit Onderwijspersoneel van toepassing. Functieomschrijving onderwijsassistent bij de SKOR. Bestand: mijn documenten/Jan/ functieomschrijving onderwijsassistent.
5. Waardering:
de functie wordt gewaardeerd op maximumschaal 4.
