Justitie
Ministerie van Iustitie
Aanwaagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG)
Toelichting bij het invullen van het aanvraagÍormulier VuI hetfonnulier zorguuldígen zttnderspelfuutetrin. In de meestegeuallenu'ordt de op de VerklaríngOmtrent hel b{ormatie díe u aanleuertrechtstreeks Seautornatiseerd Gedragouergenonen.
Invullen door aanvrager
A.l Gegevens aan!ïager - (Gcslachts)Naam
: ml uw achternaam in.
- Gcb<.rortegcmcente
: lul uw geboortegemeente in en kies hierbii dc benaming tcn tijde van uw geboorte.
- Geboortcland
: bent u buiten Nederland geboren, r'ul dan het land in rvaar u bent geborcn cn kies hierbij de benaming ten tijde van uw geboorte.
lnvutlen door organisatie
/ instelling
die de VOG verlangt
B.l Cegevens organisatie/ instelling - Naam vcrtegernwoordiger : lul de naam in van degene clie cle organisatie/ instcllÍng bij dcze aurnvraaÍ{voÍtcgenwoordigl.
Il.2 Doel van de aanvraag - Iunctio
: dc functic waarvoor dc VOG wordt irangcvraagd.
- ïhakomschrijving
: omschriií dc wcrkzaamhcdcn cn vcrant\ryoordclijkheclcndic bchorcn tot dc functic. Dczc omschrijving kunt u achterwegc laten indien u ccn functicomschriiving bijvoegt.
- Visum cn emigratic
: buitcnlandse autoriteiten zijn nict altijd bereid om de aanvraag in tc vullen en (e otrdcrtckcncn. U nroet ecn briel ol correspondentie overlcggen, waa!-rneeu hct doel kllnt itanlonen ol bevestigen. Tevens rnoet u het land vernteldcn waarvoor tr de visumaanvraag / het etrligratieverzock doet.
8.3 Screening Vo6r bopaalde luncties oí bcpaalde doclen vindt de scrccning plaats op basis van de allpraken dic zijn gernaakt met de branches.
8.4 Functieaspecten Allecn als u bij vraag 8.3 geen screeningsproliel hccft aangckruist, kruist u bij vraag I).4 dc :rspccten nan die 1ot dc Íunctie ol' eden bchoren. r,verkz-aamh
De|unctieaspe(;ten[,|l[/IrrÍ.}4betreÍ.fcnpers()ncn.Vooralledu.ideliikhcid s p r a k c i s v a n e e n m a c h t s v e r s c h i l .l l i e r w o r d t n i c t g e d o e l d o p o l n g a n g m c t c o l k t g a ' s .
8.5 Biizondere omstandigheden Vul cvcntuclc bijzondcrhcdcn mct bctrckking tot dc aanvraag in. Bijvoorbccld: hct vervangt'n van ccn lcidinggcvcndc collcga bchoort tot clc wcrkzaamhcdcn, dc lvcrkzaamhcrlcn wordcn uitgcocÍi.'nd in ccn omgcving waar mct zccr vcrtrouwclijkc gcgcvcns wordt gewerkt ol vinden plaats in hct kacier van resocialisatie.Intlien dc VOG lvordt aangevraagddoor cen uitzcndorganisatie of tletachcringbureau, moet u dc inlenen
Belangrijk! Als organisatic/instelling die de VOG verlangt bent u ccn schakel bij het voorkomen van fraude. Wanneer u het aanvraagformulier older icdere pagina van een paraafvoorziet, helpt u fraudc tcgen te gaan. Hct is tevens uw taak de cchtheid vall dc ontvangen VOG vast tc stellen. Voor informatic hierovcr zie www.iustitir:,nl/vog.
AanvraagÍormulierVOG NP
8446 0804
Aaulmagfurr*tuïS*r ï&rH arÍng fimtrent h*u fi *drW fií{}G)
!&ri *{sde rw* h.rsrii*i*
knrcf,pn drcr sa*wrrynr {Frlt***r in Hsklsfi{rssl ,&S&d:lÍriddsàr!rerr*dr lmmrrrrqS,$ *ib6u**cau*rw*r*r r,.r*grj*ig.i,r**rnl*lx&*mjr &rum rr drlqr,r ruHnrr*Àt tlq*lrr*railWSiË
.,,@"4$ryr Vmmm
[vdui$
rd!s,@ssr
6duuc!r:&rm'
.,,..,,,.*#}ffis sMld
: :.:s!.,.!iw.tj'F4,.ta;.
'*SlsËF6$le{}tr{tqlË
ïflocradlx'
kx*m*b
r s*s!Ês
Jmri&*8q5*[qr ffd$Èt Ëtd&rËlKJsÉrEs!'!
Ëumcrrrnnsrr.rmmx 4,,
. ..::::a:::..:tji:t
,t
ffiÍl
$n*ihdrau. *
r.$lÀ:lÈMS$Sl*!
**M*
ihÀd &dik$lffidlefid
{lr&tdwt@
.
ewfiFru doar *xwr.ryor
Ftun{$5{ngrytrysï
ksrutsn du*l mpw*r$u t W*tdW de drHEG rc*krgf Rl thqs*{tE"*&is{tË
J'err*#q$k
"''lhtr ml$"{'W};gNederlandseStichtingHelpenmet PaardenEquitherapie SHp-E(NL) ,,,.,..,*rïïg..l#m}i..I|------*F-Dr.UlrikeThiel(voorzitte4fipsy Peucker(bestuui) De Bult 2 .-,..,}|!:Mt6027 RG Soerendonk ,.Ïssg#.trt.S:*ï-
, .==..,.,...ryt_ l:!-.'lll1 __ 0495 453757 n***11-
bït*Ê*Efie
E9 ltmnJrux:$Erscnu*
&.il#dËfiryÁÊwlr$ry, Ss*lN#À*4[ 'Às
.=.,..t*-,n.,**l: -.. ïd**dffiír*{rsii.itq&l Eq u ith erapeut S H P- E( N L)
,*fi,Ë{,
Hulpverlener die het paardsystematisch als cotherapeutinzetin het behandeltraject
E
lfimm of creSr*l*:
tr
{}'Êsi$
x*!ra*r* r
fibàffiler
Slxsd. r64tsrpE's*! eÍ**I${4|{Í8*w4S
Lsn*
I rr! r, n!.:.:::r::r:
*ffil'#gsr:
&,ï e&iïiluqp$cpq Js$st.{$gwilW f$e.È
Stichting Nederlandse metPaarden Helpen EQUITHERAPIE
"*': HG''€OÈREttsONl( 2:"6ï27 Dé'Bun m E-mail:helpen-met-paarden@iafl&sryw**nws riïherapie.org rr,
p*td s*tÈf*:
Aanwaagformulier
Ministerievan Justitie
VerklaringOmtrent het Gedrag(VOG)
8.3 Screening Heeft de aanvraagbetrekkingop één van de hierondergenoemdeíLinctiesof doelen
(vooruitlegouer d.erisico's
J
J a , n a m e l i j ko p : [ u k u n t s l e c h t sé é n v a k j ea a n k n r i s e n ! ]
behor end hij dezeJuneties
n
N e e ,g a c l o o rr n e tv r a a g8 . 4
ol doelen zie: wwutjustitie.nl/vog)
tr
2 0 O n d e r n e m e r s v e r g u n n ivnogo r b e r o e p s g o e d e r e n v e T v o e r *
!
25 Buitengewoonopsporingsarnbtenaar
" NIWO, Euro, Ria regelíilg
!
3 5 E m i g r a t i ev,i s u m
en lEt RiiilpatetLt
n
pn l e, e g g e z i n n eenn a d o p t i e 40 (Vakantielgastgezinne
J
+S Gezondheidszoe r gn w e l z i j nv a n Í n e n se n d i e r ;a r t s ,v e r p l e e g k u n d i g et a, n c l a r t s , v e r l o s k u n d i g ed,i e r e n a r t sa, p o t h e k e Íp, a r a n r e d i c uesn t h L l i s h u l t )
n
5 0 H o r e c a ;l e i d i n g g e v e n d e b ,e d r i j f s l e i d eern b e h e e r c l e r
tl
5 5 J u r i d i s c h ed i e n s t v e r l e n i n g
n
60 Onderwijssector,directeur,(conJrector,onderwijzendpersoneel,[adrninistratieÍJ ondersteunenp d e r s o n e e lc,o n c i ë r g ee n s c h o o n m a k e r
tl
65 Taxichauffeur
!
70 Ondernenrersvergunningtaxivervoer
tr
7 5 ( G e z i n s l v o o gbdi j v o o g d i j - i n s t e l l i n g erne,c l a s s c r i n g s w e r k n er a , atschappelijk w e r K e re n r a a o s o n 0 e r z o e K e T
tr
80 Beèdigdetolken on vertalers
U
85 Lidnraatschapschietvereniging
n
95 Financiéle dienstverlerring
8.4 Functiegebieden (aanvinken wat van toepassing is) De screening uindt plaaís op grond uan tle door u aangekruiste .functie.aspecten. llet is rlaarom uart belang dat de opgegeuenJunctieaspecten daatlwttkdi.ik
corresponderen met
de beoogde Junctie/ taak.
Informatie
I
tt
I tl
tz
Bevoegdzijn om systenrente raadplegenen/ of te bewerkenwaarin vertrouwelijke g e g e v e n sz i j n o p g e s l a g e n V e t g ; e v o e l i gien f o r m a t i eo n r g a a n
1 3 K e n n i sd r a g e nv a n v e i l i g h e i d s s y s t e r l ecno,n t r o l e n r e c h a n i s me n verificatieprocessen
tl
sHtr3-E
1 4 T o e g a n gh e b b e nt o t b e s t u r i n g s s y s t e mveann p r o g r a n r r n a ' s
(Êvl-)
Stichting Nederlandse metPaarden HelPen f'"* "' "'"*"* ""'ffi JïTïIERAP|E*
; B@rssEsEbBoNK i dcmnrercoea I E maii:helnen-met-paarden@iae'nl i !
ln'.t, r, rl:-lilÍ,rll1l+0r|1
AanvraagÍormulierVOG NP
2
Ít44t],0804-2
r'
'I(,.-
C:.
Aanwaagformulier Verklaring C)mtrenthet Gedrag (VOG)
"{
Ministerie van Justitie
l \
tl Geld
2 1 M e t c o n t a n t ee n g i r a l ew a a r d e no m g a a n
n
n 2 2
B u d g e t b e v o e g d h e hi de b b e n
eíl producten n n b e h e r e nv a n g o e c i e r e n 3 1 H e t v e r s c h a f f e na,a n s c h a [ f e e
Goederen n
n n n
3 2 H e t l a d e n ,l o s s e n i, n p a k k e ne n o p s l a a nv a n g o e d e r e ne n p r o d u c t e n 33 Het verkopenvan goederenen producten / rondstofÍen 3 4 H e t s a m e n s t e l l e i l b e w e r k eenn v e r v a a r d i g evna n g o e d e r r : np/ r o d u c r e n g ( o n d e rr n e e rt . b . v .m e d i c i j n e nv,o e d i n ge n e d e l m e t a l e n J
tr n
3 5 H e t u i t s c h r i j v e vna n r e c e p t e n[ r n e d i c i n a agle b r L t i k ) 36 Het bewakenvan prodLtctieprocessen
Diensten ! 4 1
H e t v e r l e n e nv a n d i e n s t e n[ a d v i e sb, e v e i l i g i n gs,c h o c l n m a a kc,a t e r i n g e, t c . )
D 4 2 B e v o e g dz i j n o n r b e s l u i t e nt e n e r n e nl o t h e t v e r l e n e ne n / o í i n h u r e nv a n d i e n s t e n
Z a k e l i j k er e l a t i e s
n tr
5l
tl
5 3 B e s l i s s e no v e r o f f c r t e s( h e tv o e r t : nv a n o n d e r h a n d e l i n g cenn h e t a Í s l t l i t c nv a n
Contact hebben met leveranc-iers
5 2 A a n b e s t e d i n g edno e n
contraclcn)
Proces
fJ
6]
/ ] o r l t e r e nr/e p a r e r e no/ t t d e r h o u d e no/ m b o t l w e r l /b e d i e l r e nv a n H e t i n s t e l l e nn ( p r o c l u c t i e ) n t a o l t i neens/ o f a p p a Í a t e nv, o e r t u i g e ne n l o í [ l L ] c l l t l v a a r t u i g e n
n
62 Sijdendl vervoerwaarbij goerleren,producten,posl en pakkettenworden getransporteerden/ of bezorgd
n
A a n s t u r e no f g a n i s a t i e !
63 (Rijdendlvervoerwaarbij personenworden vervoerd
7l
a a n s t u r e n( o f e e n d e e l P e r s o n e nd i e v a n u i th u n f u n c t i em e n s e ne n / o f o r g a n i s a t i e d a a r v a n )( l e i d i n g g e v e n d e n l i
Indien u een.l'unctieaspect in de serie
"personert"
aattuinkl, dient er spralct: tL:ziin uan
'L
uerschil in nncltl.
Personen O
I
8l
B e l a s tz i j n m e t d e z o r gv o o r h e t w e l z i j ne n r l e v e i l i g h e i dv a n m e n s e ne n d i e r e n .
a 2 E e n é é n o p é é n r e l a t i eh e b b e n( v e r s c h iiln m a c h t l ,w a a r b i je r s p r a k ei s v a n e e n (tijdelijkelafhankelijkheid.
n 8 3 H e t v o o r h a n d e nh e b b e nv a n s t o f f e n o, b j e c t e nv, o o r w e r p c ne n d e r g e l i j k ed i e , b i j o n e i g e n l i j ko f o n j u i s tg e b r u i k ,e e n r i s i c ov o r m e nv o o Th e t w e l z i j nc n d e v e i l i g h e i dv a n m e n s e ne n / o f d i e r e n .
O u o B e l a s tz i j n m e t d e z o r gv o o rm i n d e { a r i g e ne n / o f d e z o r gv o o r p e r s o n e nd i e i n e e n ( t i j d e l i j k ea) fh a n k e l i . l k h e i d s s i t u a ve l i rek e r e Í r -
(t{1-) .51-i: ' ";; , -, í pu."uufldtpfibud'f#fl[dfiÀ1in.t"tting I EQUITHÉRAPIE RGsoERENDoNK I beeurtz,6ózz
!q-al9"!--@-!q9tll . 1 Élár, rr*tp.n;rn.eJ
w'r,'vl,ealutthêÍàPl0'OtQAanvraagÍormuliervocNP
844d 0804-:J
i;,.,'iiii
f-a
Ministerie van Iustitie
Aanwaagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag
\ 8.5 Iliizondere omstandighedeD m.b,t. de aanvraag, gelet op het risico voor de samenleving
|
ruee,ga cloorrnet volgendevraag
tr
J a ,t o e l i o h t i n g :
g or organisatie/instellin
.sH$3-E=
(Nq*)
Stichttng Nederlandse Paarden HelPenmet EQUITHERAPIE 2,6027RG SOERENDONI( DEBUIT .nl
C.l Inwllen door gemccntc
B i j z o n d e r h e d egne c o n s t a t e e r d
Persisterenin de aanvraag
u n
N c e , g a d o o r r n c tv o l g c n d ev r a a g Ja.tocliclrtiilg:
Ll
N e e ,g a d o o r m e t v o l g e n d ev r a a g
n
J a ,t o e l i c h t i n g
tr
N e e ,g a d o o r Í n e tv o l g e n d ev r a a g
COVOGom adviesgevraagd
J a ,t o e l i c h t i n g ;
omtrent ontvankelijkheid t l
AanwaagÍormulier
is geconlroleerd op volledigheid en de identiteit van de aanwageÍ
is vastgesteld
P a r a ag f cmcentcambtcnaar
N a a mq c m e e n t e a n t b t e n a a r ,, -.."-,
dí..".'r.,,
i',,,.,r{r
aanvraag Datrrm
Gcnleente Aanvraagnummer
-3 H ,, :t - ,';:
(t{
l-)
Stichting Neclerlandse
' ' ""'""' lïdijêïïíëlrááirërí"'--' 1
ParaaÍ/sterE6[.;qlqqEiqflPlErstelling í DeBult2 6027RG SOERENDONK É-mait:tretpen-met-paarden@iae'nl i - "'lulu*lgfnÏrthef ap'te;oÍQ
AanvÍaagÍormuriervoc Np
8446 0U04-4
