Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie
Advies Woningbehoefte
Naam lid
J.W. (Sjors) de Vries
Hoofdfunctie(s) Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft Eigenaar / zelfstandig adviseur BSDV V.O.F. Eigenaar! programmamaker / redacteur RUIMTEVOLK
Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Lid programmaraad architectuurcentrum CASA Arnhem
11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen’ van de Code.
Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt.
Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). Ik geen andere financiele belangen dan mijn inkomsten uit BSDVV.O.F. en RUIMTEVOLK.
Persoonlijke relaties Voorbeeld:
Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen.
Reputatiemanagement Voorbeelden:
Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. Geen.
12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Geen.
Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Geen.
Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Neen.
13
Ondertekening 1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen
Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
Handtekening beoogd lid Datum
2oI Insturen (door organisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
14
Oordeel (door Organisatie
fl
te vullen)
Naam lid
Commissie
geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier.
Naam
Functie
Datum
Paraaf L
Toelichting (optioneel)
13
Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beinvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie
Woningbehoeft Ru
Naam lid
Petra Rutten
Hoofdfunctie(sj Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Directeur Maatschappelijke Ontwikkeling bij Heijmans
Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Alle functies zijn onbetaald: Dagelijks bestuurde Van der Leeuwkring (www.vanderleeuwrking.nI) De kring bestaat uit Rotterdamse ondernemers die actief zijn in de stedelijke vernieuwing en ontwikkeling hij de stad Rotterdam. Bestuurslid Belvèdère Verhalenhuis jwww.belvedererotterdam.nl) Makercollectief het Verhalenhuis en Huis voor immaterieel erfgoed. Bestuurslid Architectuur Film Festival Rotterdam (www.aftr.nl)
11
t’
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen van de Code
Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereertop hetgebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). Geen
Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen
Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bijeen patiënten. of beroepsorganisatie. Geen, alle functies zijn vermeld
12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld:
Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-joverheid, fondsen of industrie, waarbij de Jinancier belangen kan hebben hij bepaalde resultaten van het onderzoek. Geen
Kennisvalorisatie Voorbeelden:
Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak von organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product Geen
Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen?
Nee
13
Ondertekening 1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;
111.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds: of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur
Handtekening beoogd lid Datum
Insturen (door Organisatie
fl
te vullen)
U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan in vu/ruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
14
Oordeel (door Organisatie lfl te vullen) Naam lid
Commissie
geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier.
Naam
Functie
::::: Toelichting (optioneel)
15
‘ i
)
L
Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie
Raadscommissie Advies Woningbehoefte
Naam lid
prof.dr. Pieter 1-looimeijer
Hoofdfunctie(s) Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft Hoogleraar Sociale Geografie en Demografie Universiteit Utrecht
Nevenwerkzaamheden Graag kort per functie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Betaald via hoofdfunctie Lid van de Raad voor de Leefomgeving en Infrastructuur (Ru) Voorzitter Gebiedsbestuur Maatschappij en Gedragswetenschappen (MaGW/NWO) Overig betaald Lid Rvt Wooninvesteringsfonds Lid RvT Nederlands Instituut voor Eerstelijns Gezondheidszorg (NIVEL) Voorzitter Wetenschapelijke Commissie Wijkaanpak BW/BZK Overig niet betaald Voorzitter KFHeinfonds Studie en Persoonlijke Noden Voorzitter Adviesraad Onderzoek OTBJTUDeIft Visitator Woningcoporaties Raeflex
11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’ van de Code.
Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden:
Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). Geen
Persoonlijke relaties Voorbeeld:
Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen
Reputatiemanagement Voorbeelden:
Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. Geen
12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek. Op dit moment geen deelname aan contractonderzoek
Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Geen
Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Nee
13
Ondertekening 1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie.
Handtekening beoogd Datum
14-02-2014
Insturen (door organisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
14
Oordeel (door Organisatie
fl
te vullen)
Naam lid
Corn missie
geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier.
Naam
Functie
Datum
Paraaf -J Toelichting (optioneel)
15
Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
16
Belangenverklaring in liet kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen hij de totstandkoming van wetenSchappelillw adviest-apporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. 0 kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
[email protected] Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering von de commissie
Rijksvastgoed Porlefeuilleslrategie
a_ iZ
lii?
J
c4t a
O-Je?,e C
Ç
Bij gebrek aan invulruimte in de tekalvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
liet formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt
Commissie de hoor me. H.M Meijdom
Persoonlijke gegevens aanvrager
Naam lid
Ci
lloofdfminctie[sJ Graag omvang per functie vermelden ulsu meerderefuncties heeft -
Nevenweraamheden
(i
.
c c
j 1
R-n 1
UJ
0
Graag kort per functie de werlczoan,lieden vernielden en of deze betaald ofonbetaald zijn
J1
iJvJ’_t
II
12
Beschrijving van relaties en belangen
Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code.
Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden:
i)
die baat
1 P
Lid van een adviescammivsie die in dic’nst van een bedrijf opereert op het gebied waar liet iaiteie5/riciitliJn zich op richt.
0
Directe financiële belasigrn in een bedrijf(aandelen of optie-s)
t)
Persoonlijke relaties Voorbeeld:
2,/’-
Mensen uit directe oingevipq (znal.s familieleden. portner vrienden, naaste collega kunnen l,ehlien bi; ee,, bepaalde uitkoi,isC van een advies.
re Reputatiemanagement Voorbeelden:
Dc’ctiia,ne aan onbetaalde) commissie om de een reputatie/positie positie van ile werkgever
of a,idere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven.
floegbceldfunceie bijeen patiënten- n[beroepsorganisitie.
j
lxtern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (‘scini.foverheid,fondsen of industrie, waarbij de finaricier betungen kon hebben bij bepaalde resultaten aan het onderzoek.
l<e n fl1 svalo risa ti e Voorbeelden: die Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt niogeljkheden biedt voor ‘vermurkeing Dit kun een medisch product, procedure of ineerventie zijn, niaar ook een nieuw theoretisch concept of mode!, of vernieuwde aun,iak von Organisatie en logistiek. Ege:idom run een patent van ven product.
Overige belangen Zijn ervoor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die. als ze bekend worden u. uw omgeving ofde Organisatie in verlegenhvid kunnen brengen?
13
14
II.
t.
Verklaart naareer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft:
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen besçhouwen;
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangeoverstrengeling,
Ondertekening
III.
Verklaart te zullen melden indien er tussenOjdn sprake is van nieuwe, verdwenen. gewieigde of vergrote belangen
-
/
-.
)
or orga-ltsatle rn te vullen)
V/ 7
t’
Print het formulier, onderteken liet en stuur het op naar de organisatie.
IV,
t
f’
Ilandtekening beoogd lid D
/ Insturen
U kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumefen aan
[email protected]! of sturen aan: Rij, Postbus 20906, 2500 EX Den Haag
Bij gebrek aan invulruimle in de tekslvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
Oordeel (door organisatie in te vullen) Naam lid de heer mr. H.M. Meijdam Commissie Rijksvastgoed Portefeuilleslrategio
geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrôkkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekr. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beineloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste eupertmoe in commissie mogeh;k door middel van hoorproendure bij de behandelingen besluitvorming van het
::::°
::
Paraaf
Toelichting (optioneel)
15
16
Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
