B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren.
U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgr.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installafievergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimfe in de fekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt.
Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid
J.L. Severens
Hoofdfunctie(s) Graag omvang per functie vermelden als u meerdere functies heeft
Vicevoorzitter Gezondheidsraad (0.4 fte) Hoogleraar Evaluatie in de Gezondheidszorg, Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (0.5 fte) en iMTA-Institute for Medical Technology Assessment (0.1 c
Z.4
..blz-
i
Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn
External Evaluator to MUNDO/SHE-collaborates, Maastricht University (betaald) Lid Editorial Advisory Board, Value in Health, scientific journal for the International Society of Pharn,acoeconomics and Outcomes Research (ISOR) (onbetaald) Informal consultant to WHO, Development of an approach for using Health Technology Assessments in reimbursement systems in LMICs (onbetaald) lnformal consultant to WHO, NCD Global Action Plan 2013-2020 Updating Appendix 3 (onbetaald) Lid Ouderraad Raayland College, Venray (onbetaald)
-
-
-
-
-
11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf ‘Transparantie in relaties en belangen’ van de Code.
Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedri)fopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties). Geen
Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega’s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen
Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bijeen patiënten- ofberoepsorganisatie. Niet anders dan vermeld onder nevenfuncties.
12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen ofindustrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek
Outcomes research and pharmacoeconomic evaluation of amphotericin B (AmBisome®) for the treatment of severe systemic fungal infections in the Netherlands gefinancierd door Gliead-Sciences. Efficiency of DREAM and treat to target in rheumatoid arthritis (Doelmatigheid van DREAM) gefinancierd het ReumaFonds. Generic economic modelling for hospital to home chronic disease management solutions (PhD-project) gefinancierd door Philips-research. The socio-economic impact of the London declaration on neglected tropical diseases; subcontract project gefinancierd door de Gates-foundation.
-
-
-
-
—
Inr’Ii irlinri nnn_hi idnni cj-nfrinfc in fh mcfhruk nf rnnrimir’ wIi ifit,n rf hIfh
Kennisvalorisatie
Zk IZ(6
Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor ‘vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van organisatie en logistiek Eigendom van een patent van een product.
Geen
Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen?
Geen
13
Ondertekening 1.
Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling;
II.
Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen;
III.
Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft;
IV.
Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie.
Datum
25 augustus 2015
Insturen (door Organisatie
fl
te vullen)
U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheekgr.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16.
14
Oordeel (door Organisatie in te vullen) Naam lid
L. Commissie
4 ‘(
7(r’j
geen belemmeringen voor -mamc an commiss4. L44C.A..I*Iy
4jL..u -‘4.-
7
deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossierJ zich uit de beraadsiaging terugtrekt.
LI
geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier.
Naam
/
4
Functie
Datum
(L(
(3
Paraaf
Toelichting (optioneel)
15
Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel) Hoofdfunctie: Vicevoorzitter Gezondheidsraad (0.4 fte) Hoogleraar Evaluatie in de Gezondheidszorg, Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (0.5 fte) en iMTA-Institute for Medical Technology Assessment (0.1 fte), Erasmus Universiteit Rotterdam Extern gefinancierd onderzoek: Outcomes research and pharrnacoeconomic evaluation of amphotericin B (AmBisome®) for the treatment of severe systernic funga! infections in the Netherlands gefinancierd door Gliead-Sciences. Efficiency of DREAM and treat to target in rheumatoid arthritis (Doelmatigheid van DREAM) gefinancierd het ReumaFonds. Generic economic modelling for hospital to home chronic disease management solutions (PhD-project) gefinancierd door Philips-research. The socio-economic impact of the London declaration on neglected tropical diseases; subcontract project gefinancierd door de Gates-foundation. Including non-budgeta,y constraints in the methods of economic evaluation of health care technologies; subcontract project gefinancierd door de Gates-foundation. Circulating CelIs HTA-workpackage; project-consortium met commerciele partners ACSbiomarkers-BeckmanCoulter-Galapos-Cadavis-FEI-FlexGen-FutureDiagnostics-lnte RNA-OrbusNeich-Philips-ThermoFisher, gefinancierd door CTMM. INCOAG HTA-workpackage; project-consortium met commerciële partners Philips-Sanquin-Synapse, gefinancierd door CTMM. Begeleiding van externe promovendi vanuit AstraZeneca, Philips, Porta Vita en MSD-Ukraine op basis van gastvrjjheidsovereenkomst en begeleidingsvergoeding aan iBMG-EUR. -
-
-
-
-
-
-
-
-
16
-
