Dienst Justis Ministeríe yan Veiligheid en lustitie
Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG Np) Invullen in blokletters;
;:,,i,ï
I
Invullen door Aanvrager
1.1
Gegevens aanvrager
i:ffiHJ:ï;: à*ï1ï#ï i.ïff ffi::ïmoe'i
u een
man Naam en voorletters
(ceslachts)Naam Tussenvoegsel(s)
Tussenvoegsel(s) en Voornamen (voluit)
Voornamen (voluit)
I
I
Maand
Jaar
Geboortedatum Geboorteland
Geboortegemeente en geboorteland Woonadres (indien postadres afwijkt van woonadres vul dan hier uw postadres in)
Straat en huisnummer
Postcode
I I
Land en Plaats
,
X:::i!ïi;:frï:.w
nationatiteit(en) te vermetden. rn sevat u meerdere nationatiteiten heefr, dient
u
Nationaliteit(en)
Nationaliteit(en)
Burgerservicenummer
Telefoonnummer en e-mailadres
1.2
Ondertekening door aanvrager De aanvrager verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en stemt in met hetgeen vermeld is in de toelichting onder 1.2.
Plaats
Dag
Plaats en datum
Handtekening
Mei 2015
Maand
Jaar
ook
2van6
2
Invullen door organisatie
2.L
Gegevens organisatie
/
/ instelling die de VOG verlangt
instelling
Naam
r Gastouderbureau Boelie
Naam organisatie/instelling
Naam vertegenwoordiger
r Verduin
Naam vertegenwoordiger
Straat en huisnummer
Postcode en Plaats
I llranrrs t 1
Vestigingsadres
r 2221 JV KêtwUk ZH
Telefoonnummer
ío o + z o g a 8 2 0ï
Telefoonnummer en land
2.2
Land
rNedertand
Doel van de aanvraag >
Indien u.de voc aanvraagt ten behoeve van bijvoorbeeld het verkrijgen van een chauffeurskaart, vísum of vergunning, dient u dit te vermelden bij overig,
Fun.tie (waarop de aanvraag betrekking heeft: bijv. docent, schoonmaker, ve.oersmanager) I
Taakomschrijvin g (bij voorkeur functiebeschrijving bijvoegen)
mw. (in)direct zorg kinderen/huisgenoot
OmschrUving (bijv. Chauffeurskaart, Visum en emigratie, Exp!oitatievergunning)
2.3
Specifiek screeningsprofiel
Heeft de aanvraag betrekking op één van de hieronder genoemde functies of doelen?
>
voor uitleg over de risico's behorend bíj deze functies of doeren zie: www.justis.nr.
E
Ot politieke ambtsdragers
fl
06 Visum en emigratie
E
25 lBuitengewoon) opsporingsambtenaar
E
40 Vakantiegezinnen en adoptie
!
45 Gezondheidszorg en welzijn van mens en dier
E
5O Exploitatievergunning een horecabedriíf.
E
55 Juridische dienstverlening
E
60 onderwils Dit screeningsprofrel is van toepassing op at het personeel dat werkzaam is instelling
fl
Ga sto u de rb u rea
Dit screeningsprofiel kan alteen worden gebruikt als de gemeente de instelling is die de voc verlanot en u de voc aanvraaot ten beioeve van àen exotoltatieverounnino voor
u Ao"loie
bij
een educatieve
65 Taxibranche; chauffeurskaart Dit screeningsprofret kan alteen worden gebruikt ats Kiwa Register B.v. de organisatie is die de VOG verlangt 70 Taxibranche; ondernemersvergunning
Dit screeningsprofrel kan atleeà wordén gebruikt VOG verlangt
ZH
Mei 2015
ats
Kiwa Register B.v, de organisatie is
ctie
de
3vàn1
E
75 (Gezins)vooqd bij voogdijinstellingen, reclasseringswerker, raadsonderzoeker en màatschàppetijk werker
E
80 Beédigd tolken/vertateÍs Dit screeningsprofrel kan alleen woíden gebruikt als de Raaal voor Rechtsbijstand de oryanisêtie is die de VOG verlangt
2.4
E
85 Lidmaatschap schietvereniging
O
95 Financiéle dienstvertening
O
96 onbekende functie DiC screeningsprofrel geldt voor VOG aênvragen ten behoeve van opname in een bestana! voor wetving van personeel waarb| nog niet duidetiik js wetke functie veryuld zat worden
Algemeen screeningsprofiel >
Aanvinken wat van toepassing is
De scrêening vin9t plarts op.gíond van.de door ! ààngekruiste functieêspêcten, Het is daarom van belàng dat de opgegeven runctieêspecten daadwerkelijk corresponderen met de beoogáe functie/taak of eên andêr doel van de aanvraag,
>
VoOr
ul
eg over cle functtelspecten zie:
wwwjusd..nl,
Informatie D 1l Bevoegdheid
hebben tot het raadptegen en/of bewerken vên systemen
E
12 Met gevoetige/vertrouwetijke iniormatje omgaên
E
13 Kênnis dragen van veiligheidssystemen, contÍolemechanismen en verificatieprocessen
EI
15 Burgertuchtvaart (alteen aanvinken in combinatie met andere functieaspecten)
Getd E
21 Mêt contante en/of girate getden enlof (digitàte) waardepapieren omgaan
E
22 Budgetbevoegdheid hebben
Goederen E
36 Het bewaken van productieprocêssen
El 37 Het beschikken over goederen
o*
i"",.*ffï"T.t*ff?liïL11 ""o"",
oor"""n
en voorwerpen e.d., cÍe bij oneieenrijk or onjuist eebruik een risico
Diensten E
41 Het verlenen van diensten (advies, beveiliging, schoonmaak, catering, onderhoud, etc)
E
q3 Het vertenen van diensten in de persoontrke teefomgeving
Zakelijke transacties tr *:"ï[:::#;:f*rtes (het voeren van onderhandeïnsen en het êrsrujten vàn contracten)
en het doen van
proces E 6l
Het onderhouden/ombouwen/bedienen
luchtvaartuiqen
van íDrodu .. ctie)machines en/of apparaten, voertuigen en/of
E
62 (Riidend) vefvoer wàarbii goederen, prcducten, post en pakketten worden getrànsporteerd en/of bezorgd, dan het intern transport br;nen een bedrdf anders
E
63 (Rijdend) vervo€r waarbi F,eGonen worden vervoerd
Aansturen organisatie E
71 Personen die vênuit hun functl€ mensen enlof een orgênisafle (of een deel daarvan) aansturen
Gastouderburc.u Boêlle Uranus
11
kzH
rfi .ehr.0642088820 |l-;",,;;&?*?".t#íÉfl uboelie.nl I' intnqgastoucterburef rvlvw.gastouderbureàuboelie.nl
l4ei 2015
4van6
Personen > Indien u het risicogebied "personen" aanvink, dient er sprake te zijn van verschil in macht. Hier wordt niet gedoeld op omgang met collega's. El 8+ Belast zijn met de zorg voor minderjarigen
E
85 Belast zijn met de zorg voor (hulpbehoevende) personen, zoals ouderen en gehandicapten
El 86 Kinderopvang (alleen aanvinken in combinatie met andere functieaspecten)
Gastoudcrburoau Boclic
2.5
Bijzondere omstandigheden m.b.t. de aanvraag. >
Vul eventuele bijzonderheden met betrekking tot de aanvraag in.
De locatie waar de werkzaamheden worden verricht.kan van betang zijn bij de beoordeling van de aanvraag. BUvoorbeeld voor iemand die schoonmaakwerkzaamneaienïeirícil i, d" to*ti. waar de werkzaamheden worden uitgevoerd van betang. tnclien cltt gebiii-op iiiàiioun een kinderdagverblijf zat dit anders worden beoordeetd dan wanneer schoánmaakwerkáamneaen ioràíi verricht in een kantoorpand. voor andere bijzondere omstandigheden verwls ík u naar de toetichting aanvraagformulier.
2.6
D
Nee, ga door met de volgende vraaq
E
Ja, toelichting:
bij
het
invuilen van het
Ondertekening door organisatie/instelling De organisatie/instelling verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.
Plaats
Dag
Plaats en datum
Maand
Jaar
l
Gastouderbureau Boelie Uranus 11 2221 JV Katwijk ZH
Handtek€ning
www. gastouderbureauboelie. nl
Mei 2015
5vanl
3. Invullen door gemeente Aanvraagnummer BiJzonderheden 9êCOnStateerd
I
E
Nee, ga door met de votgende vraag
E
Ja toelichting:
Persister€n in de aanvraag
EI Ja toelichting:
COVOG om advies gevraagd
omtrent onwankeliikheid
B
Ja toelichting:
Aanvraagformulier is gecontroleerd op volledigheid en de identitelt van de aanvrager is vastgesteld. Naam gemeenteambtenaar
Paraafgemeenteambtenaar Gemeênte
Plaats en datum
I
6van1
Toelichting bij het invullen van hêt aanvraagformulier Verktaring Omtrent het cedrag Natuurlíjke personen
(voc
NP)
Vul het formulier zorgvuldig en zonder spelfouten in. Een aantal gegevens die u aanlevert worden rechtstreeks geautomatiseerd op de VOG overgenomen.
1. Invullen door aanvrager 1,1 G€gevens aanvrager
: : Geboorteland :
(Geslachts)Naam
Geboortegemeente
vul uw achternaam in. vul uw geboortegemeente in en kies hierbu de benaming ten tude van uw geboorte. bent u buiten Nederland geboren, vul dan het land in waar u bent geboren en kies hierbij de benaming ten tijde van uw geboorte.
1.2. Ondertekening door aanvrager Met ondertekenlng van het aanvraagformulier verklaart u ermee in te stemmen dat, indien van toepassÍng, strafrechteluke gegevens worden opgevraagd in het land waarvan u de nationaliteit heeft en dat deze gegevens worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag,
2, Invullen door organisatie 2.1 Gêgevens organisatie
/
instelling die de VOG verlangt
/ instelling
Naam vertegenwoordiger : vul de naam in van degene die de organisatie/instelling bij deze aanvraag vertegenwoordigt
2.2 Doel van de aanvraag
Taakomschrijving
: :
Overig
:
Functie
2.4
de functie waarvoor de VOG wordt aangevraagd. omschrijf de werkzaamheden en verantwoordelijkheden die behoren tot de functie. Deze omschruving kunt u achterwege laten Indien u een functieomschrijving bijvoegt. niet iedere aanvraag voor een VOG wordt in behandeling genomen. Zo wordt bijvoorbeeld een aanvraag voor een VOG ten behoeve van het in Nederland aangaan van een huwelijk niet in behandeling genomen, Voor meer informatle over de voorwaarden voor het in behandeling nemen van een aanvraag, kunt u contact opnemen met het Centraal Orgaan Verklaring Omtrent het Gedrag (COVOG) van de Dienst Justis (zie voor contactgegevens www.justis,nl).
Algemeen screeningsprofiel
Alleen als u bij vraag 2.3 geen screeningsprofiel heeft aangekruist, kruist u bij vraag 2.4 de aspecten aan bij de functie/taak of ander doel. Het COVOG kan een aanvraag buiten behandeling stellen, indien de organisatie/instelling die de VOG verlangt geen algemeen of specifiek screeningsprofiel heeft aangekruist.
2.5
Bijzondere omstandigheden
Bijvoorbeeld: het vervangen van een leidinggevende collega behoort tot de werkzaamheden, de werkzaamheden worden uitgeoefend in een omgeving waar met zeer vertrouwelijke gegevens wordt gewerkt of vinden plaats in het kader van resocialisatle,
Belangrijk! Als organisatie/instelling die de VOG verlangt bent u een schakel bU het voorkomen van fraude. Wanneer u het aanvraagformulier onder iedere pagina van een paraaf voorziet, helpt u fraude tegen te gaan. Het is tevens uw taak de echtheid van de ontvangen VOG vast te stellen. Voor informatie hierover zie www.justis.nl.
Soms is de voorgedrukte handtekening op een VOG niet voldoende omdat een originele handtekening vereist is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij adoptie in het buitenland. U dient dan de echtheid van de handtekening te borgen voor de buitenlandse autoriteiten. Bij het indienen van uw aanvraag kunt u de gemeente ambtenaar verzoeken als bijzonderheid op te nemen dat uw VOG voorzien moet zijn van een originele handtekening,
Mei 2015
