AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016-2017 Wilt u bij het invullen van dit formulier gebruik maken van de ingesloten toelichting? Als u gegevens onjuist of onvolledig invult waardoor er nadelige effecten optreden zijn deze voor uw rekening.
Vraag 1 Gegevens aanvrager Voorletter(s) en achternaam: Relatie tot de leerling: □ vader □ moeder □ pleegouder □ anders, namelijk………………………………. Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Tweede telefoonnummer: E-mailadres: Bankrekeningnummer:………………………………………….. (wilt u hier de IBAN notering gebruiken?) Vraag 2 Gegevens leerling Roepnaam en Achternaam: □ jongen □ meisje Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Bijzonderheden (bijv. rolstoelgebonden):………………………………………………………………………. Vraag 3 Toestemming gebruik bij de gemeente bekende gegevens (wanneer van toepassing) Wanneer de gemeente reeds over gegevens van uw kind beschikt in het kader van een Wmo voorziening, vragen wij u toestemming om deze gegevens te gebruiken bij de beoordeling van deze aanvraag, voor zover van toepassing. Aanvrager geeft hierbij □ wel □ geen toestemming voor het gebruik van reeds bij de gemeente bekende gegevens De gemeente organiseert jaarlijks de G-Olympics Zuidplas, waarvoor kinderen die gebruik maken van het leerlingenvervoer ook worden uitgenodigd. Aanvrager geeft hierbij □ wel □ geen toestemming voor het gebruik van adresgegevens voor de uitnodiging voor de G-Olympics. Datum………………………………………………………………………………………………………………. Handtekening……………………………………………………………………………………………………… Vraag 4 Verklaring ongewijzigde omstandigheden (alleen in te vullen wanneer u eerder een aanvraag hebt gedaan) ten opzichte van cursusjaar 2015-2016. Lees goed de toelichting! Aanvrager verklaart hierbij dat er sprake is van ongewijzigde omstandigheden (u hoeft alleen nog de gewenste ingangsdatum bij vraag 6 in te vullen) Datum………………………………………………………………………………………………………………. Handtekening……………………………………………………………………………………………………… Vraag 5 Gegevens school Naam school: Locatie school die de leerling bezoekt: Adres: Postcode en plaats : Telefoonnummer school:
Het betreft een school voor: □ cluster 1: visueel gehandicapten □ cluster 2: auditief / communicatief gehandicapten □ cluster 3: verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapten en langdurig zieke kinderen □ cluster 4: leerlingen met gedragsproblematiek
□ speciale school voor basisonderwijs (sbo) □ regulier basisonderwijs □ regulier voortgezet onderwijs
Richting (bijvoorbeeld openbaar, rooms-katholiek, protestants-christelijk, reformatorisch enz): …….………………………………………………………………………………………………………… Is de opgegeven school de dichtstbijzijnde toegankelijke school van de verlangde godsdienstige of levensbeschouwelijk richting? □ Ja □ Nee Heeft u bezwaar tegen een dichterbij gelegen toegankelijke school van de verlangde godsdienstige of levenbeschouwelijke richting of openbare school? □ Ja □ Nee Indien Ja, waarom? Kunt u dit toelichten? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Vraag 6 Aanvraag betreft: □ dagelijks vervoer Welke dagen: □ alle dagen; of □ maandag □ weekeinde- en vakantievervoer
□ dinsdag
□ woensdag
□ donderdag
□ vrijdag
Gewenste datum ingang vervoersbekostiging: ………/………./………. Vraag 7 Fietsvergoeding Kan de leerling met de fiets naar school? □ ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school. à naar vraag 12 □ ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig op de fietsroute naar school, omdat……………………. ..……………………………………………………………………………..………..…… à naar vraag 12 □ nee, verklaar hieronder waarom niet à naar vraag 8 ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Vraag 8 Openbaar vervoer Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? □ ja à naar vraag 11 □ nee, want de reistijd van huis naar school is met het openbaar vervoer meer dan anderhalf uur à naar vraag 10 □ nee, want openbaar vervoer ontbreekt à naar vraag 10 □ nee, □ want leerling is jonger dan 9 jaar èn bezoekt een basisschool of een speciale school voor basisonderwijs à naar vraag 9 □ want leerling is jonger dan 12 jaar èn bezoekt speciaal onderwijs à naar vraag 9 □ verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap à naar vraag 9
Vraag 9 Openbaar vervoer met begeleiding Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen? □ ja à naar vraag 10 □ nee, omdat …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. (vul verklaring 3 in) à naar vraag 10 Vraag 10
Eigen vervoer
Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren: □ ja wijze van vervoer:…………………………………………………………………………… aantal te vervoeren leerlingen:………………………………………………………………. aanvrager is □ wel □ niet bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren. à naar vraag 11 □ nee, à naar vraag 11 Vraag 11 Eigen bijdrage (niet voor leerlingen in het (voortgezet) speciaal onderwijs en gehandicapte leerlingen) Het gecorrigeerd verzamelinkomen (op te vragen via de Belastingdienst door middel van een IB 60formulier) van beide ouders/verzorgers van de leerling bij elkaar opgeteld, bedraagt over het peiljaar 2014: □ meer dan € 25.200,--. De hoogte van het door u te betalen drempelbedrag zal vermeld worden in de beschikking (zie toelichting). à naar vraag 12 □ minder dan € 25.200,--. U moet (van beide ouders/verzorgers) een IB 60-formulier bijvoegen. Dit formulier is op te vragen bij de Belastingdienst. à naar vraag 12 Wanneer u deze vraag niet invult en het bewijs van uw belastbaar inkomen niet meestuurt, gaan wij er van uit dat het gezinsinkomen hoger is dan € 25.200,-. Wij brengen u dan (afhankelijk van het soort onderwijs) een eigen bijdrage in rekening. Vraag 12 Ondertekening De aanvraag en de bijgevoegde verklaringen (verklaring 1 altijd invullen) zijn naar waarheid ingevuld: Datum:……………………………………. Plaats:…………………………………….. Handtekening:……………………………………………………………………………………………………...
Verklaring 1 Aanvrager verklaart hierbij dat de het gezin de volgende samenstelling kent: Naam + voorletters ouders/verzorgers ………………………………………… …………………………………………
m/v
Geboortedatum
…… ……
Werkgever en/of uitkerende instantie ……………………… …………………………………… ……………………… ……………………………………
Naam + voorletters thuiswonende kinderen ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………..
m/v
Geboortedatum
…… …… …… …… ……
……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
Naam school (of werkgever/uitkerende instantie) …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………
Handtekening:
Verklaring 2 Aanvrager verklaart hierbij dat de reistijd met openbaar vervoer meer dan anderhalf uur bedraagt of dat, indien begeleiding in het openbaar vervoer noodzakelijk is, de reistijd met het openbaar vervoer meer dan drie kwartier (bij speciaal onderwijs) of meer dan een uur (bij regulier onderwijs en SBO) bedraagt. Totale reistijd met openbaar vervoer van woning naar school of school naar woning is …..…. minuten en bestaat uit: looptijd: …….……..minuten wachttijd: …………...minuten reistijd: ……………minuten (met bus/tram/metro/trein/veerdienst) Handtekening:
Verklaring 3 Geef hieronder aan wat de aard is van de beperking of handicap van uw kind waardoor zelfstandig reizen met het openbaar vervoer en/of reizen met het openbaar vervoer met begeleiding onmogelijk is. Voeg (medische) verklaring(en) toe van deskundigen en/of specialisten waar uw kind onder behandeling is ter onderbouwing. Een kopie van een eventuele clusterindicatie dient eveneens te worden bijgevoegd. Uit de verklaring moet duidelijk blijken wat de (on)mogelijkheden op het gebied van het vervoer zijn. U dient tevens verklaring 4 in te laten vullen. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Handtekening:
Verklaring 4 Advies inzake soort van het vervoer In te vullen door commissie van begeleiding, ambulant begeleider van de leerling, permanente commissie leerlingenzorg.
U adviseert voor deze leerling het volgende soort vervoer: □ Fiets, omdat…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… □ Fiets met begeleiding, omdat……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… □ Openbaar vervoer, omdat…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… □ Openbaar vervoer met de noodzakelijke begeleiding. Beschrijving noodzaak begeleiding: …………………………………………………………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. □ Aangepast vervoer: Beschrijving noodzaak aangepast vervoer: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. Organisatie:..…………………………………………………………………………………………………….. Naam ondergetekende:………………………………………………………………………..……………….. Functie ondergetekende:………………………………………………………………………………………… Datum ondertekening:……………………………………………………… Handtekening:
Dit ingevulde en ondertekende formulier sturen naar: Gemeente Zuidplas Afdeling Samenleving Postbus 100 2910 AC Nieuwerkerk aan den IJssel Heeft u hulp nodig bij het invullen? Maak dan een afspraak met de burodienst van het sociaal team, telefoon: 0180 – 330 300, dagelijks bereikbaar tussen 8.30 uur en 12.30 uur; e-mail:
[email protected]
