INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam
………………………………………………………………………………………………
Meisjesnaam
………………………………………………………………………………………………
Roepnaam
………………………………………………………………………………………………
Initialen
………………………………………………………………………………………………
Geboortedatum
………………………………………………………………………………………………
Geslacht
man / vrouw / anders, namelijk ……………………………………..
Straat en huisnr.
………………………………………………………………………………………………
Postcode
………………………………………………………………………………………………
Woonplaats
………………………………………………………………………………………………
Telefoonnr.
………………………………………………………………………………………………
Evt 2e telefoonnr.
………………………………………………………………………………………………
E-mail adres
………………………………………………………………………………………………
Burger Service Nummer
……………………………………………………………………………………………
Zorgverzekeraar
………………………………………………………………………………………………
Verzekerdennr.
………………………………………………………………………………………………
Apotheek
………………………………………………………………………………………………
Vorige huisarts
………………………………………………………………………………………………
Plaats vorige huisarts
………………………………………………………………………………………………
Toestemming voor uitwisseling patiëntgegevens met ziekenhuis, apotheek en huisartsenpost
Ja
/
Nee
Hierbij geef ik toestemming voor inschrijving en overdracht van mijn dossier aan de huisartspraktijk. Datum
Handtekening
…………………………………
…………………………………………………………….
ACHTERGRONDINFORMATIE Voor uw huisarts is het waardevol om achtergrondinformatie over u te hebben. Naast enkele administratieve vragen, vragen wij ook over belangrijke levensgebeurtenissen. Het invullen van onderstaande vragen duurt ongeveer 5-10 minuten. Indien u een vraag niet wenst in te vullen, kunt u deze openlaten en doorgaan met de volgende vraag. Alle gegevens en informatie verkregen uit deze vragenlijst vallen onder het medisch beroepsgeheim en zullen vertrouwelijk behandeld worden.
1. Wat is uw geboorteland?
o o
Nederland Anders, namelijk …………………………………………………………………………………………………….
Het geboorteland van u en uw biologische ouders is medisch van belang in verband met erfelijke aandoeningen, risicofactoren, etc.
2. Wat is het geboorteland van uw biologische moeder?
o o
Nederland Anders, namelijk …………………………………………………………………………………………………….
3. Wat is het geboorteland van uw biologische vader?
o o
Nederland Anders, namelijk …………………………………………………………………………………………………….
4. Wat is uw burgerlijke staat? (U mag meerdere antwoorden aankruisen)
o o o o o o o
Alleenstaand Ongehuwd in relatie, niet samenwonend Ongehuwd in relatie, samenwonend Gehuwd (wettig gehuwd of geregistreerd partnerschap) Mijn partner is overleden Gescheiden Anders: ………………………………………………………………………………………………………………………
5. Heeft een van uw familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) een hartaandoening gehad voor de leeftijd van 60 jaar?
o o
Nee Ja
6. Heeft een van uw familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) diabetes (type 1 of type 2)?
o o
Nee Ja
7. Heeft een van uw familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) een melanoom (kwaadaardige moedervlek) (gehad)?
o o
Nee Ja
8. Heeft een van uw familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) darmkanker gehad voor de leeftijd van 55 jaar?
o o
Nee Ja
9. Heeft u meer dan 1 familielid (ouders, broers, zussen, kinderen, grootouders, ooms, tantes, neven, nichten en kleinkinderen) aan dezelfde kant van de familie die darmkanker heeft gehad (onafhankelijk welke leeftijd)?
o o
Nee Ja
10. Heeft een van uw mannelijke familieleden (vader, broers, zoons) prostaatkanker (gehad) voor de leeftijd van 60 jaar?
o o
Nee Ja
11. Heeft een van uw vrouwelijke familieleden (moeder, zussen, dochters) eierstokkanker (gehad)?
o o
Nee Ja
12. Heeft een van uw familieleden (ouders, broers, zussen, kinderen) borstkanker gehad voor de leeftijd van 50 jaar?
o o
Nee Ja
13. Heeft u meer dan 1 familielid (ouders, broers, zussen, kinderen, grootouders, ooms, tantes, neven, nichten en kleinkinderen) aan dezelfde kant van de familie die borstkanker heeft gehad (onafhankelijk welke leeftijd)?
o o
Nee Ja
14. De antwoordmogelijkheden bij de volgende vraag zijn gebaseerd op opleidingen uit het huidige schoolsysteem. Indien u twijfelt over welke opleiding bij u hoort kunt u uw antwoord bij de optie: “Anders: ….” invullen. Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt?
o o o o o o o o o o o
Geen opleiding gevolgd / afgemaakt Basisonderwijs Praktijkonderwijs VMBO MAVO HAVO VWO Middelbaar beroepsonderwijs (MBO) Hoger beroepsonderwijs (HBO) Wetenschappelijk onderwijs (WO) Anders: ………………………………………………………………………………………………………………….
15. Heeft u op dit moment betaald werk?
o o
Nee Ja, (hoeveel uur per week?) ……………………………….
16. Wat is/zijn uw beroep(en) of welke functie(s) oefent u uit? (Bijvoorbeeld: gepensioneerd, vroeger als apotheker gewerkt) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
17. Rookt u sigaretten / sigaren / pijp?
o o o
Nee, nooit gerookt -> ga naar vraag 21 Nee, gestopt sinds (jaartal van stoppen invullen, bijvoorbeeld: 1990) ………………. Ja
18. Wat rookt u of heeft u gerookt?
o o o
Sigaretten Sigaren Pijp
19. Hoeveel jaar rookt u of heeft u gerookt? (Antwoord afronden op hele jaren) ……… jaar
20. Hoeveel rookt(e) u gemiddeld per dag? (bijvoorbeeld 20 sigaretten en 1 sigaar per dag) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
21. Heeft u in de afgelopen 12 maanden alcoholhoudende dranken gedronken?
o o
Nee, ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken -> Ga naar vraag 23
o
Ja
Nee, ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen 12 maanden geen alcoholhoudende dranken gedronken
22. Hoeveel glazen alcoholhoudende drank drinkt of dronk u gemiddeld per week? ……… glazen per week
23. Heeft u in de afgelopen 12 maanden drugs gebruikt?
o o
Nee -> Ga naar vraag 25 Ja, namelijk
o Wiet o XTC o LSD o Paddo’s o Cocaïne o Heroïne o Anders, namelijk ……………………………………………………………………………. 24. Hoeveel dagen per maand gebruikt u bovenstaande drugs gemiddeld? ……… dagen per maand
De volgende vragen (25-31) gaan over mogelijk ingrijpende gebeurtenissen in uw leven 25. Bent u ooit gescheiden?
o o
Nee Ja, (hoeveel keer?) …………………………………
26. Heeft u in uw nabije omgeving wel eens een ingrijpend overlijden meegemaakt?
o o
Nee Ja, namelijk van
o Partner o Ouder(s) o Kind o Anders, namelijk …………………………………………………………………………… Misbruik, lichamelijk of psychisch geweld 27. Bent u ooit slachtoffer geweest van misbruik, lichamelijk of psychisch geweld?
o o
Ja Nee
Zwangerschap en kinderen 28. Bent u momenteel zwanger?
o o o o
Nee Ja Weet ik niet zeker N.v.t. (man) -> Ga door naar vraag 30
29. Bent u ooit zwanger geweest?
o o
Nee Ja, zwanger geweest in verleden. Hoe vaak? ………………………………..
30. Heeft u kinderen van wie u de biologische ouder bent?
o o
Ja. Hoeveel? ………………………………… Nee
31. Heeft u zorg voor kinderen van wie u niet de biologische ouder bent?
o o
Ja, (licht a.u.b. toe) …………………………………………………………………………………………………. Nee
32. Heeft u overige opmerkingen / aanvullingen die mogelijk van belang zijn voor uw huisarts om te weten? …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Hartelijk bedankt voor het invullen van deze vragen. Als u naar aanleiding van deze vragenlijst vragen heeft of iets wilt bespreken, maak dan gerust een afspraak bij uw huisarts.
