Aanvraagformulier evenementenvergunning AANVRAGER
Organisatie/rechtspersoon/bedrijfsnaam Naam en voorletters
mevrouw
________________________________ de heer ________________________________
Straat en huisnummer
________________________________
Postcode en woonplaats
________________________________
Telefoonnummer (tijdens kantooruren)
________________________________
Mobiel telefoonnummer
________________________________
Faxnummer
________________________________
E-mail adres
________________________________
EVENEMENT
Naam van het evenement?
________________________________
Datum?
________________________________ van_________uur tot__________uur
Locatie?
Woning c.q. tuin Tent Openbare weg, nl.
________________________________ ________________________________
(Landbouw) schuur, nl. ________________________________ ________________________________ Bos/plantsoen, nl
________________________________ ________________________________
Overig, nl
________________________________ ________________________________ 1-9
Aanvraagformulier evenementenvergunning Adres van de locatie?
________________________________ ________________________________
Heeft dit evenement eerder op de betreffende locatie plaatsgevonden en zo ja, wanneer?
________________________________ ________________________________ ________________________________
De activiteiten die er plaatsvinden?
________________________________ ________________________________ ________________________________
Datum en tijd begin opbouw?
________________________________ van_________uur tot__________uur
Datum en tijd einde afbouw?
________________________________ van_________uur tot__________uur
Naam en (mobiel) telefoonnummer van een contactpersoon tijdens evenement in geval van calamiteit/controle?
________________________________ ________________________________
DEELNEMERS/BEZOEKERS
Aantal deelnemers?
________________________________
Verwacht aantal bezoekers?
________________________________
EHBO aanwezig?
nee
ja, aantal_____________
2-9
Aanvraagformulier evenementenvergunning Beveiliging aanwezig?
nee
ja, aantal_____________
Naam beveiligingsorganisatie?
________________________________
Telefoonnummer beveiligingsorganisatie?
________________________________
Toiletten aanwezig? Naam toilettenbeheerder?
nee
ja, aantal_____________
________________________________
Mobiele toiletten aanwezig?
nee
ja, aantal_____________
Lozing op riolering (mobiele toiletten)?
nee
ja
Locatie mobiele toiletten?
________________________________
VERKEER
Afsluiten wegen?
nee
ja, nl.________________
________________________________ ________________________________ ________________________________ Locatie en aantal parkeerplaatsen voor deelnemers/bezoekers (ook rekening houden met voorzieningen voor fietsen, motoren en invalidenparkeerplaatsen)?
________________________________ ________________________________ ________________________________
Locatie van de parkeerplaats bij slecht weer?
________________________________ ________________________________ ________________________________
3-9
Aanvraagformulier evenementenvergunning Worden verkeersregelaars ingezet?
nee
ja, aantal_____________
Zijn de verkeersregelaars verzekerd?
nee
ja
Bij het rijden van een route dient separaat de routebeschrijving te worden bijgevoegd. De aanrij-route voor hulpverleningsvoertuigen dient op de tekening te worden aangegeven.
GELUID
Ontheffing voor geluid nodig voor bedrijven (inrichtingen)? Van de artikelen 2.17, 2.19 en 2.20 van het Besluit algemene regels voor inrichtingen milieubeheer en artikel 4:5 van de APV kan ontheffing worden aangevraagd.
nee
ja
Mechanische muziek?
nee
ja
Live muziek (akoestisch)?
nee
ja
Live muziek (versterkt)?
nee
ja
Naam optredende artiesten?
________________________________
Soort muziek (genre)?
________________________________
VERKOOP
Verkooppunten? Aangeboden waren?
nee
ja, aantal_____________
________________________________
Worden er entreekaarten verkocht?
nee
ja, aantal_____________
Wordt er voedsel ter plaatse bereid?
nee
ja
Verwarming d.m.v.
________________________________
Lijst met namen van de verkopers dient te worden bijgevoegd. 4-9
Aanvraagformulier evenementenvergunning Gasfles(sen) aanwezig?
nee
ja, aantal_____________
Biertap/zwakalcoholische dranken?
nee
ja
Indien hier ‘ja’ wordt ingevuld, dient de bijlage (+ aldaar genoemde bewijsstukken) ingevuld en bijgevoegd te worden!!!
BOUWWERKEN
Podium?
nee
ja, afmetingen________
Tribune?
nee
ja, afmetingen________
Tent?
nee
ja, afmetingen________
Verhuurder tribune/tent? Organisatie? Naam en voorletters
________________________________ mevr.
dhr. ________________________________
Straat en huisnummer
________________________________
Postcode en woonplaats
________________________________
Telefoonnummer (tijdens kantooruren)
________________________________
Faxnummer
________________________________
E-mail adres
________________________________
Indeling op tekening weergeven inclusief stoelenplan en vluchtwegaanduiding. Gegevens omtrent materiaaltoepassing bijvoegen. Er dient (nood)verlichting aanwezig te zijn. Andere tijdelijke bouwwerken?
nee
ja, nl.________________
Plaatsen reclame/verwijzingsborden?
nee
ja, nl.________________
Locatie?
________________________________
Afmetingen?
________________________________ 5-9
Aanvraagformulier evenementenvergunning VUURWERK
Gebruik vuurwerk? Naam vuurwerkleverancier?
nee
ja
________________________________
Voor het afsteken van vuurwerk heeft u een vergunning nodig van de Provincie Groningen (afdeling milieuvergunningen, Postbus 610, 9700 AP Groningen).
SCHOONMAAK TERREIN
Is schoonmaak van het terrein in eigen beheer?
nee
ja
nee
ja, aantal_____________
OVERIGE
Wilt u voor het afsluiten van wegen dranghekken van de gemeente gebruiken?
Uitleen van dranghekken en verkeersborden (mits voorradig) is alleen mogelijk als een evenementenvergunning is verleend. De uitleen is kosteloos. Dranghekken moeten vooraf worden gereserveerd. Is er sprake van het gebruik van brandbare vloeistoffen tijdens het evenement?
nee
ja, nl.________________
BELANGRIJKE INFORMATIE
-
Het meesturen van een plattegrondtekening is noodzakelijk. Verkeersregelaars moeten instructie hebben gehad. Alleen volledig ingevulde aanvragen worden in behandeling genomen. Na een eerste beoordeling kan aan de aanvrager verzocht worden, in verband met de aard en omvang van het evenement of met de locatie dan wel met de professionaliteit of deskundigheid van een organisator, voor onderdelen van het evenement draaiboeken aan te leveren, naast het aanvraagformulier.
6-9
Aanvraagformulier evenementenvergunning RUIMTE VOOR TOELICHTING
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
ONDERTEKENING
Datum aanvraag
________________________________
Handtekening
________________________________
Dit formulier terugsturen naar: Gemeente Bellingwedde Afdeling Bestuurlijke en Algemene Zaken Hoofdweg 2 9698 AE Wedde Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met C.M. Hovingh, telefoonnummer 0597-537100.
7-9
Aanvraagformulier evenementenvergunning BIJLAGE (ZWAK-ALCOHOLISCHE DRANKEN) Onder wiens onmiddellijke leiding worden de zwakalcoholische dranken geschonken? Het is niet verplicht drie leidinggevenden aan te geven, indien deze niet aanwezig zijn. Leidinggevende I Naam en voorletters
mevrouw
de heer ________________________________
Straat en huisnummer
________________________________
Postcode en woonplaats
________________________________
Telefoonnummer (tijdens kantooruren)
________________________________
Geboortedatum
________________________________
Geboorteplaats
________________________________
Leidinggevende II Naam en voorletters
mevrouw
de heer ________________________________
Straat en huisnummer
________________________________
Postcode en woonplaats
________________________________
Telefoonnummer (tijdens kantooruren)
________________________________
Geboortedatum
________________________________
Geboorteplaats
________________________________
Leidinggevende III Naam en voorletters
mevrouw
de heer ________________________________
Straat en huisnummer
________________________________
Postcode en woonplaats
________________________________
Telefoonnummer (tijdens kantooruren)
________________________________
Geboortedatum
________________________________
Geboorteplaats
________________________________
8-9
Aanvraagformulier evenementenvergunning Bewijsstukken kennis en inzicht sociale hygiëne (NB origineel verklaring sociale hygiëne moet worden getoond) a. verklaring Svh Onderwijscentrum ten aanzien van: I._____________________________________ Datum afgifte____________________ II.____________________________________ Datum afgifte____________________ III.____________________________________ Datum afgifte____________________ b. verklaring ex artikel 41 Drank- en Horecawet (oud) ten aanzien van: I._____________________________________ Datum afgifte____________________ II.____________________________________ Datum afgifte____________________ III.____________________________________ Datum afgifte____________________ c. doet u m.b.t. kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht? ja nee Zo ja, hieronder aangeven op grond van welke vergunningsakte (NB gewaarmerkt afschrift bijsluiten) I. vergunningsakte ten name van ten aanzien van datum en plaats afgifte
________________________________ ________________________________ ________________________________
II. vergunningsakte ten name van ten aanzien van datum en plaats afgifte
________________________________ ________________________________ ________________________________
III. vergunningsakte ten name van ten aanzien van datum en plaats afgifte
________________________________ ________________________________ ________________________________
ONDERTEKENING
Plaats
________________________________
Datum
________________________________
Handtekening
________________________________ 9-9
