Gelders Bewind. Voornamen:.. Voornamen: 3a. Kinderen Kinderen Naam en voorletters:. Naam en voorletters: Woonplaats:.. Woonplaats:

Gelders Bewind Aanmeldingsformulier beschermingsbewind

1.Gegevens rechthebbende BSN:…………………………………………………………. Naam: ……………………………………………………….. Voornamen:……………………………………………….. Geboortedatum:………………………………………… Geboorteplaats:…………………………………………. Burgerlijke staat:……………………………………….. Geslacht: man/vrouw* Nationaliteit:……………………………………………… E-mailadres:……………………………………………….

Gegevens partner BSN:…………………………................................... Naam: ………………………………………………………. Voornamen:………………………………………………. Geboortedatum:………………………………………… Geboorteplaats:…………………………………………. Burgerlijke staat:……………………………………….. Geslacht: man/vrouw* Nationaliteit:…………………………………………….. E-mailadres:………………………………………………

2. Adresgegevens Adres:…………………………………………………………. Postcode:……………………………………………………. Woonplaats:……………………………………………….. Gemeente:………………………………………………….. Telefoonnummer:………………………………………. Mobiel nummer:………………………………………… Bank- of gironummer (s):…………………………… 3.

Gegevens familieleden

3a. Kinderen Naam en voorletters: ………………………………. Voornamen:…………………………………………….. Adres:………………………………………………………. Postcode:…………………………………………………. Woonplaats:…………………………………………….. Geboortedatum:………………………………………. Geboorteplaats:……………………………………….. Geslacht: man/vrouw*

Kinderen Naam en voorletters:…………………………………… Voornamen:………………………………………………… Adres:………………………………………………………….. Postcode:…………………………………………………….. Woonplaats:………………………………………………… Geboortedatum:…………………………………………... Geboorteplaats:…………………………………………... Geslacht: man/vrouw*

Indien er sprake is van meer dan 2 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen.

Postbus 113 3925 ZJ Scherpenzeel

telefoon 06 29 06 47 57 www.geldersbewind.nl [email protected]

KvK nummer 59493917 BTW nummer NL8535.25.213 Bank NL03 RABO 01521 21 609

3b. Ouders rechthebbende Vader Naam en voorletters: ……………………………… Voornamen:…………………………………………….. Adres:………………………………………………………. Postcode:…………………………………………………. Woonplaats:…………………………………………….. Geboortedatum:………………………………………. Geboorteplaats:……………………………………….. 3c. Ouders partner rechthebbende Vader Naam en voorletters: ……………………………… Voornamen:…………………………………………….. Adres:………………………………………………………. Postcode:…………………………………………………. Woonplaats:…………………………………………….. Geboortedatum:………………………………………. Geboorteplaats:………………………………………. 3d. Broers en zusters rechthebbende Naam en voorletters: ……………………………… Voornamen:…………………………………………….. Adres:………………………………………………………. Postcode:…………………………………………………. Woonplaats:…………………………………………….. Geboortedatum:………………………………………. Geboorteplaats:……………………………………….

Moeder Naam en voorletters:…………………………………… Voornamen:………………………………………………… Adres:………………………………………………………….. Postcode:…………………………………………………….. Woonplaats:………………………………………………… Geboortedatum:………………………………………….. Geboorteplaats:…………………………………………... Moeder Naam en voorletters:…………………………………… Voornamen:………………………………………………… Adres:………………………………………………………….. Postcode:…………………………………………………….. Woonplaats:………………………………………………… Geboortedatum:………………………………………….. Geboorteplaats:…………………………………………... Naam en voorletters:…………………………………… Voornamen:………………………………………………… Adres:………………………………………………………….. Postcode:…………………………………………………….. Woonplaats:………………………………………………… Geboortedatum:…………………………………………... Geboorteplaats:…………………………………………...

Indien er sprake is van meer dan 2 broers/zussen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen. Heeft u bovenvermelde familieleden ingelicht over deze aanvraag? O Ja O Nee Reden: 4. Indien de rechthebbende niet de verzoeker is, wie is dan de verzoeker? Naam en voorletters: ………………………………. Voornamen:…………………………………………….. Adres:………………………………………………………. Postcode:…………………………………………………. Woonplaats:…………………………………………….. Geboortedatum:………………………………………. Geslacht: Man/vrouw* Relatie tot de rechthebbende:………………….. 5 .Persoonlijk / maatschappelijk begeleider Naam:…………………………………………………………. Werkzaam bij:……………………………………………… Telefoon:……………………………………………………… E-mailadres:………………………………………………… Huisarts:……………………………………………………… Tandarts:……………………………………………………. Postbus 113 3925 ZJ Scherpenzeel



6.Inkomen en vermogen Inkomsten per maand, € ………………………….. Wekelijkse inkomsten omrekenen door te vermenigvuldigen met 4,333 Vier wekelijkse inkomsten delen door 4 en vermenigvuldigen met 4,333 7. Door welke instantie/instelling bent u doorverwezen? Naam: ............................ Adres: ............................ Postcode/woonplaats: ............................ e-mail: ............................ Contactpersoon: ............................

8a. Netto inkomsten Aanvrager Partner Loon/salaris €............................ €............................ Uitkering €............................ €............................ Pensioen: €............................ €............................ Alimentatie €............................ €............................ Werkgever / uitkeringsinstantie .......................... ........................... ..............................

8b. Gezamenlijke inkomsten Kinderbijslag per kwartaal: €............................ Kinderopvangtoeslag: €............................ Huurtoeslag: €............................ Zorgtoeslag: €............................ Voorlopige teruggaaf: €............................ Kindgebondenbudget: €............................

8c. Uitgaven Aanvrager Huur €............................ Rente /aflossing hypotheek €............................ Belastingen/heffingen: €............................ Energie/gas: €............................ TV/internet €............................ Waterbedrijf: €............................ Premie ziektekosten: €............................ Overige verzekeringen: €............................ Telefoon vast: €............................ Telefoon mobiel: €............................ Alimentatie: €............................ Studiekosten: €............................ Aflossingen: €............................ Studiekosten: €............................ Overige €............................ Postbus 113 3925 ZJ Scherpenzeel


Partner €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ €............................ KvK nummer 59493917 BTW nummer NL8535.25.213 Bank NL03 RABO 01521 21 609

Bezittingen en schulden 9.Vermogen/bezittingen rechthebbende en partner Bent u in het bezit van een eigen woning? 0 Ja 0 Nee Zo ja, wat is de WOZ-waarde van de woning? €……………….. Huidige saldo hypotheek €……………….. Bent u in het bezit van een auto? 0 Ja 0 Nee Heeft u spaartegoeden? 0 Ja 0 Nee Zo ja, wat is het saldo? €……………….. Bent u in het bezit van aandelen 0 Ja 0 Nee Overige €…………………

10a. Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen Bank-/girorekeningnummer ten name van ............................ ............................

Saldo ............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

Contanten Totaal

10b. Overige bezittingen 0 caravan 0 auto of motor 0 uitvaartverzekering

............................ --------------------------+ €............................

0 antiek/sieraden 0 levensverzekering

0 aandelen

Ik/wij bezitten een auto Kenteken ............................ merk ............................ type ............................ Bouwjaar ............................ geschatte waarde ............................

10c. Schulden Is er sprake van een problematische schuldensituatie Heeft u een schuldenregeling Is er eerder WSNP uitgesproken Zo ja, wanneer? Zo ja, heeft u deze met een schone lei afgesloten? Wat is de omvang van uw schulden?



0 Ja 0 Ja 0 Ja

0 Nee 0 Nee 0 Nee


Naam schuldeiser

ingangsdatum

bedrag

................................................................

.......................

€ ............................

................................................................

.......................

€ ............................

.................................................................

.......................

€ ............................

................................................................

.......................

€ ............................

................................................................

.......................

€ ............................

................................................................

.......................

€ ............................

................................................................

.......................

€ ............................

................................................................

.......................

€ ............................

.................................................................

.......................

€ ............................

................................................................

.......................

€ ............................

1. opmerkingen/ aanvullende informatie/ gegevens van familieleden ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..




Toelichting Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de financieel zorgverlener gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaan(t) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de financieel zorgverlener, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaan(t) met een aanvraag voor bijzondere bijstand, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Plaats, datum

Plaats. datum

Handtekening aanvrager

Handtekening partner

De aanvraag wordt in behandeling genomen als de volgende stukken zijn toegevoegd: o Kopie geldige legitimatie. o Medische verklaring arts of psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen. o Recent uittreksel uit het bevolkingsregister. o Zoveel mogelijk bewijsstukken welke betrekking hebben op de op dit formulier ingevulde gegevens. o Inkomensspecificaties van de laatste drie maanden o Beschikking zorgtoeslag, huurtoeslag, kindertoeslag, voorlopige teruggave. o Verblijfsdocument. o Afschriften rekeningen van rechthebbende, partner rechthebbende en kinderen jonger dan 18 jaar. o Huurovereenkomst en recente huurspecificatie. o Polissen ziektekosten-, WA, inboedel- en uitvaartverzekeringen. o BKR-toets (op te vragen bij de bank) o Indien u gehuwd bent of samenwoont: trouwboekje, samenlevingscontract o Als u gescheiden bent: echtscheidingsconvenant, alimentatiebeschikking o Eigendomsbewijs van de woning en hypotheekakte o WOZ waarde van de woning o Inkomensspecificaties van de laatste drie maanden o Kentekenbewijs en autoverzekering o Openstaande rekeningen en/of vorderingen van alle schuldeisers o Jaarrekening gas en licht o Water o Gemeentebelasting en waterschapsbelasting o Telefoon, televisie en internet abonnementen o Alle andere vaste lasten Postbus 113 3925 ZJ Scherpenzeel



Gelders Bewind. Voornamen:.. Voornamen: 3a. Kinderen Kinderen Naam en voorletters:. Naam en voorletters: Woonplaats:.. Woonplaats:

Recommend Documents