Boterbloemstraat 2 9903 EJ Appingedam Tel: 0596-571817 Tel: 06-28335331 e-mail:
[email protected] site: www.vanhoutenuitvaart.nl
WENSENFORMULIER Eenum Garmerwolde Garsthuizen Lellens Loppersum St. Annen Stedum Thesinge Ten Boer Ten Post Oosterwijtwerd Winsum Woltersum ‘t Zandt Zeerijp
regio Noord-Oost Groningen
Wensenformulier van:
□ mijn nabestaanden/contactpersoon:
Naam:……………………………………………………...
Naam:
Voornamen:………………………………………………
………………………………………………………….......
Adres:………………………………………………………
………………………………………………………….......
Postcode en woonplaats: ………………………………………………
………………………………………………………….......
Geboortedatum:………………………………………..
Tel.nr.:
…………………………………………………………....... ………………………………………………………….......
Gehuwd/partner van: …………………………………………………………
………………………………………………………….......
Indien gehuwd:
………………………………………………………….......
het trouwboekje ligt opgeborgen: ………………………………………………………….…...
Uitvaartverzekering:
ja/nee
Bij:………………………………………………………......
Mijn wensen en aanwijzingen voor de uitvaart zijn in dit document vastgelegd om als leidraad te dienen bij de regeling en uitvoering hiervan.
Polisnr.…………………………………………….…….....
Bij mijn overlijden wil ik dat de volgende personen als eerste op de hoogte worden gesteld:
Polisnr.…………..……………………..…………………..
Bij:……………………………………………..…………....
□ executeur-testamentair Naam:……………………………………………………...
Testament:
tel. nr.:……………………………………………………...
Notarisgegevens: ………………………………………………………….…...
□ huisarts Naam:………………………………………………….….. tel. nr.: ……………………………………………………..
ja/nee
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Uitvaartverzorging van Houten vof
_______________________________________________________________________________________________________ Pagina 1
Codicil/donorcodicil:
ja/nee
Gegevens: ……………………………………………….. …………………………………………………………....... Contactpersoon:………………………………………...
Kennisgeving van overlijden: Voorkeur type rouwbrief:
………………………..…………………………………….. ……………………………………………………………… Evt. adressenlijst bijgevoegd:
Ter beschikkingstelling aan de medische wetenschap: ja/nee Verklaring: ……………………………………………………….……... ………………………………………………….................. Lid uitvaartvereniging:
ja/nee □ advertentie
…………………………………………………………....... ………………………………………………………….......
□ rouwbrief
Naam krant(en): ………………………………………... …………………………………………………………....... Voorkeur tekst, gedicht, citaat: ……………………………………………………….……... ………………………………………………………….…... □ laat ik over aan mijn nabestaanden
ja/nee
Plaats vereniging:………………………………………..
uitvaart ik heb gekozen voor een: □ begrafenis
Condoleancebezoek/gelegenheid om afscheid te nemen vóór de uitvaartplechtigheid ja/nee
□ crematie
Speciale wensen: ……………………………………….
□ keus nabestaanden
………………………………………………………….......
Voorkeur voor kist : ……………………. ………………. ………………………………………….…………………...
…………………………………………………………....... ………………………………………………………….......
□ laat ik over aan de nabestaanden ik wens opgebaard te worden:
………………………………………………………….......
□ thuis □ aula
te …………….………………………………….…………. □ anders: …………………………………………………………....... ………………………………………………………….......
Voorkeur voor kleding : ……….……………………… ………………………………………..…………………..... ………………………………………..………………….....
_______________________________________________________________________________________________________ Pagina 2
Bloemen
ja/nee
Muziek: …………………………..................................
Voorkeur bloem/kleur: …………………………….......
……………………………………………………………..
………………………………………………………….......
……………………………………………………………..
□ laat ik over aan mijn nabestaanden
……………………………………………………………..
Afscheidsplechtigheid
□ keuze familie, nabestaanden
Kerkdienst:
ja/nee
Kerk: ……………………………………………………………… Plaats: ……………………………………………………………… Predikant: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Locatie uitvaartplechtigheid: …………….…………..
Speciale wensen: ……………………………………... …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. Vervoer:
□ rouwauto □ koets □ rouwcaravan/bakfiets/motor □ uitvaartbus □ uitvaarttruck □ anders: ……………………………….
……………………………………………………………… ……………………………………………………………… (bijv. crematorium, aula of dorpshuis) □ in besloten kring (naaste familie) □ alleen familie en vrienden □ familie, vrienden en belangstellenden □ anders:
Na de uitvaartplechtigheid: Consumpties:
□ koffie/thee □ cake/koek □ broodjes en/of soep □ bier/wijn/fris □ bittergarnituur □ laat ik over aan de nabestaanden
……………..……………………………………………….. Overige wensen: ……………………………………… Spreker(s): ………………………………………………..
……………………………………………………………..
………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………
……………………………………………………………..
□ keuze familie, nabestaanden
……………………………………………………………..
□ gelegenheid om bloemen te strooien □ gelegenheid om (een) toespra(a)k(en) te houden
…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
□ anders: …………………………………………..……... ………………………………………………………………
_______________________________________________________________________________________________________ Pagina 3
Begrafenis:
Crematie:
Ik wens te worden begraven in:
Ik draag een pacemaker
ja/nee
□ een algemeen graf ………………………………...
Tijdens plechtigheid: kist laten zakken
ja/nee
……………………………………………………………..
Ik wens dat mijn as wordt:
□ een (beschikbaar) eigen graf
□ verstrooid □ bijgezet
van: ……………………………………………... …...............…
Verstrooiing:
□ boven zee per vliegtuig
te: ………………………………………………….….…...
□ verstrooiveld te ……………. □ ballonverstrooiing
begraafplaats: ………………………………….….…... vak: …………… klasse: ………… nr. ………….……...
□ op zee vanaf een boot
□ anders, ……………………… Bijzetting:
□ in de urnengalerij van het
Grafkelder:
ja/nee
crematorium
Tijdens plechtigheid: kist laten zakken
ja/nee
□ op de begraafplaats te: …………………………………...
Gedenkteken op het graf:
□ urnengraf/urnentuin te:
□ herdenkingsplaat
…………………………………...
□ grafsteen
□ in de algemene nis tot nadere beslissing van de nabestaanden
□ symbool
□ ik wil dat mijn as overgedragen wordt aan:
□ anders: ………………………………………………... ……………………………………………………………..
…………………………………...
□ laat ik over aan de nabestaanden
…………………………………...
Tekst op gedenkteken:
□ keuze nabestaanden
□ op een apart schrijven bijgevoegd
Andere mogelijkheden:
□ wordt door de familie samengesteld
□ assieraad voor nabestaanden
□ anders: ………………………………………………... ……………………………………………………………..
□ een boom als monument (opgekweekt op de vruchtbare bestanddelen van as van overledene)
Overige wensen m.b.t. begrafenis:
□ handgemaakte urn
……………………………………………………………..
□ anders: ……………………………………………….
…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
…………………………………………………………… Bij de verstrooiing aanwezig: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Gedenkplaatje bijzetting:
ja/nee
……………………………………………………………..
_______________________________________________________________________________________________________ Pagina 4
Verdere persoonlijke wensen, aanwijzingen, opmerkingen, aandachtspunten of tekst:
Handtekening: ………………...……………………..… Naam: ………………………………………………….... Datum: …………………………………………………... Getekend te : …………………………………………... Aantal bijlagen: ……………………………………..….
Eenum Garmerwolde Garsthuizen Lellens Loppersum St. Annen Stedum Thesinge Ten Boer Ten Post Oosterwijtwerd Winsum Woltersum ‘t Zandt Zeerijp
Uitvaartverzorging van Houten vof Boterbloemstraat 2 9903 EJ Appingedam Tel: 0596-571817 Tel: 06-28335331 e-mail:
[email protected] site: www.vanhoutenuitvaart.nl Regio Noord-Oost Groningen
_______________________________________________________________________________________________________ Pagina 5
Eenum Garmerwolde Garsthuizen Lellens Loppersum St. Annen Stedum Thesinge Ten Boer Ten Post Oosterwijtwerd Winsum Woltersum ‘t Zandt Zeerijp
Uitvaartverzorging van Houten vof Boterbloemstraat 2 9903 EJ Appingedam Tel: 0596-571817 Tel: 06-28335331 e-mail:
[email protected] site: www.vanhoutenuitvaart.nl Regio Noord-Oost Groningen
Bijlage(n)
_______________________________________________________________________________________________________ Pagina 6
