Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid (AOV)
1. Adviseur Naam adviseur: ................................................................................................................................................................................. Adviseurnummer: ......................................................................... Polisnummer: ............................................................................ Naam contactpersoon: ...................................................................................................................................................................... Telefoonnummer contactpersoon: ............................................... E-mailadres contactpersoon: ...................................................
2. Verzekerde Naam: ................................................................................................................................................................................................ Geboortenaam (alleen invullen als u getrouwd bent en u de achternaam van uw partner gebruikt): ........................................................................................................................................................................................................... Voornamen (eerste voornaam voluit): ................................................................................................................................................ Adres: ................................................................................................................................................................................................ Postcode en plaats: .......................................................................................................................................................................... Geboortedatum: ...........................................................................
¨ man
¨ vrouw
Burgerservicenummer: ...................................................................................................................................................................... Telefoonnummer privé: ................................................................. Telefoonnummer mobiel: .......................................................... Rekeningnummer (IBAN): .................................................................................................................................................................. E-mailadres: ...................................................................................................................................................................................... Let op! Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe. Zie pagina 5 bij ‘Let op’ voor een nadere toelichting.
3. Verzekeringnemer (dit hoeft u niet in te vullen als verzekerde gelijk is aan verzekeringnemer) Naam: ................................................................................................................................................................................................ Adres: ................................................................................................................................................................................................ Postcode en plaats: .......................................................................................................................................................................... Telefoonnummer ................................................................................................................................................................................ Rekeningnummer (IBAN): ..................................................................................................................................................................
4. Beroep en werkzaamheden Beroep Wat is uw beroep? .............................................................................................................................................................................
Heeft u dit beroep ook in loondienst uitgeoefend?
¨ nee
¨ ja
Zo ja, hoelang? ..................................................................................................................................................................................
60.2012-11/14
*602012*
Hoe lang oefent u dit beroep uit als zelfstandige? ............................................................................................................................
Uren en werkzaamheden Hoeveel uur werkte u gemiddeld per week voordat u arbeidsongeschikt werd? ....................................................................... uur Hoeveel uur werkt u op dit moment gemiddeld per week? ........................................................................................................ uur 1 van 5
Hoe waren deze uren verdeeld voordat u arbeidsongeschikt werd en hoe zijn deze uren verdeeld op dit moment? Werkzaamheden
Vóór uw arbeidsongeschiktheid
Op dit moment
- administratieve werkzaamheden
................................ uren per week
................................ uren per week
- leiding geven/toezicht houden
................................ uren per week
................................ uren per week
- commercieel/verkoop
................................ uren per week
................................ uren per week
- fysieke werkzaamheden (handenarbeid)*
................................ uren per week
................................ uren per week
- (zakelijk) reizen
................................ uren per week
................................ uren per week
- anders:
................................ uren per week
................................ uren per week
* Waaruit bestaat uw handenarbeid? ................................................................................................................................................ Ander beroep Heeft u nog een ander beroep?
¨ nee (ga verder met vraag 5)
¨ ja
¨ nee
¨ ja
Welk beroep? Oefent u dit beroep in loondienst uit?
Hoeveel uur per week besteedt u hieraan? .................................................................................................................................. uur Uit welke werkzaamheden bestaat dit beroep? ................................................................................................................................
5. Bedrijfsgegevens Naam bedrijf: ..................................................................................................................................................................................... Soort bedrijf/bedrijfsactiviteiten: ....................................................................................................................................................... Website bedrijf: .................................................................................................................................................................................. Handelsregister Staat uw onderneming ingeschreven in het Handelsregister?
¨ nee
¨ ja
Wat is uw inschrijvingsnummer? ....................................................................................................................................................... Welke rechtsvorm heeft uw onderneming? ¨ eenmanszaak ¨ maatschap
Wat is het aantal maten?.................. Wat is uw winstaandeel? ................... %
¨ vof
Wat is het aantal vennoten? ............. Wat is uw winstaandeel? ................... %
¨ bv
Wat is het aantal dga’s? ................... Wat is uw winstaandeel? ................... %
¨ anders: ......................................................................................................................................................................................... Personeel in dienst Hoeveel mensen heeft u (gemiddeld) in dienst? .............................................. fulltime en/of .......................................... parttime Werken één of meerdere gezinsleden mee in het bedrijf?
¨ nee (ga verder met vraag 6)
¨ ja
Welk gezinslid/gezinsleden? ............................................................................................................................................................. Hoeveel uur gemiddeld per week? .............................................................................................................................................. uur Wat is de aard van de werkzaamheden van deze perso(o)n(en)? .....................................................................................................
6. Inkomen Eenmanszaak/ maatschap/vof/vrij beroep Wat was uw persoonlijke winst voor belasting in de afgelopen 3 jaar? jaar:
........................................................... ......................................................... ..........................................................
bedrag: € ........................................................ € ...................................................... € ....................................................... Hoeveel bedraagt uw huidige inkomen (prognose)? € .................................................................................................................. 2 van 5
bv Wat was uw dga salaris in de afgelopen 3 jaar? jaar:
........................................................... ......................................................... ..........................................................
bedrag: € ........................................................ € ...................................................... € ....................................................... Wat was het daadwerkelijk aan u uitgekeerde dividend in de afgelopen 3 jaar? jaar:
........................................................... ......................................................... ..........................................................
bedrag: € ........................................................ € ...................................................... € ....................................................... Hoeveel bedraagt uw huidige inkomen (prognose)? € .................................................................................................................. De opgave betreft inkomensgegevens van de:
¨
bv
¨
werkmaatschappij, nl.: ..............................................
7. Inhouding loonheffingen en loonheffingskorting Generali is wettelijk verplicht om op uw uitkering loonheffingen (loonbelasting, premies volksverzekeringen en de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet) in te houden. Dit betekent dat u een netto in plaats van een bruto-uitkering ontvangt. Wij houden geen loonheffingen in als de rechtsvorm van uw bedrijf een bv is en de bv ook verzekeringnemer. Als u loon of een uitkering ontvangt, heeft u recht op loonheffingskorting. U betaalt dan minder belasting en premies volksverzekeringen. De loonheffingskorting kan echter maar door één werkgever of uitkeringsinstantie worden toegepast. Wilt u dat wij de loonheffingskorting toepassen? Dan kunt u dat hier aangeven: Wilt u dat Generali de loonheffingskorting toepast?
¨ nee
¨ ja
Kijk voor meer informatie op www.belastingdienst.nl en zoek via de term ‘inhouding loonheffing op uitkering bij arbeidsongeschiktheid’. U kunt ook bellen met de BelastingTelefoon via telefoonnummer 0800 – 05 43. Zij zijn bereikbaar van maandag tot en met donderdag van 08.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 08.00 tot 17.00 uur.
8. Ergens anders verzekerd Heeft u ergens anders een arbeidsongeschiktheids- of ongevallen (inzittenden)verzekering lopen?
¨ nee (ga verder met Aanspraak uitkering)
¨ ja
Bij welke verzekeringsmaatschappij? ............................................................................................................................................... Wat is uw polisnummer? ................................................................................................................................................................... Wat is het verzekerd bedrag/wat zijn de verzekerde bedragen op deze polis(sen)? ........................................................................ Aanspraak uitkering Maakt u aanspraak op een uitkering op grond van één of meerdere sociale verzekeringswetten of voorzieningen?
¨ nee (ga verder met vraag 9)
¨ ja
Welke uitkering? ¨ ZW
¨ WaZ/WIA/WAO
¨ WW
¨ anders: .........................................................................................................................................................................................
9. Uw arbeidsongeschiktheid Wanneer heeft u uw werkzaamheden geheel of gedeeltelijk gestaakt? Kunt u uw werk niet meer gedeeltelijk of volledig uitoefenen?
¨ volledig
¨ gedeeltelijk
Waardoor kunt u uw werk niet gedeeltelijk of volledig uitvoeren?
¨ ziekte
¨ ongeval 3 van 5
Welke beperkingen ervaart u tijdens uw werkzaamheden? .............................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... Sinds wanneer ervaart u deze beperkingen? .................................................................................................................................... Voor welk percentage denkt u zelf dat u arbeidsongeschikt bent? .................................................................................................. Hoe worden uw werkzaamheden opgevangen? ............................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... Wanneer verwacht u weer te kunnen werken? ................................................................................................................................. Wanneer heeft u uw huisarts geraadpleegd? .................................................................................................................................... Aansprakelijke derde Is uw arbeidsongeschiktheid veroorzaakt door een (mogelijke) aansprakelijke derde?
¨ nee
¨ ja
10. Klachten Heeft u suggesties voor onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons dit dan weten. Stuur een brief naar Generali verzekeringsgroep, Klachten en suggesties, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Of bel met 088-668 00 00. U kunt ook een e-mail sturen naar
[email protected]. Bent u niet tevreden over de oplossing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervolgens schriftelijk voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 89 90, mailen naar
[email protected] of kijken op www.kifid.nl. Het Kifid neemt klachten in behandeling van consumenten en van ondernemers waarbij de klacht het persoonlijke belang treft. Kunt of wilt u uw klacht niet voorleggen aan het Kifid? Dan kunt u naar de rechter gaan.
11. Ondertekening Bescherming persoonsgegevens Bij de aangifte van de schade vragen wij om uw persoonsgegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatie- en schadebeleid. Dat betekent dat wij risico’s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 85 00.
4 van 5
Let op! U heeft een mededelingsplicht U bent als verzekeringnemer verplicht om bij het doen van een schadeaangifte alle informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze schadeaangifte zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aangifte hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aangifte hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na de schadeaangifte blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde (ondergetekende) verklaart: - dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord; - dat hij geen bijzonderheden over deze schade heeft verzwegen; - dat hij de alinea’s ‘Bescherming persoonsgegevens’ en ‘Let op! U heeft een mededelingsplicht’ heeft gelezen; - dat hij de eventueel nog nadere gegevens aan Generali zal verstrekken die nodig zijn om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen en die mede het recht op uitkering bepalen. Datum: .............................................................................................................................................................................................. Handtekening verzekeringnemer: Handtekening verzekerde: ...................................................................................................... ...................................................................................................
12. Waar moet ik dit formulier naar toesturen? Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid Stuur het volledig ingevulde meldingsformulier naar Generali via: - E-mail: Scan het aanvraagformulier en mail deze naar
[email protected]. Vermeld bij het onderwerp van uw e-mail: Arbeidsongeschiktheidsmelding. - Post: Generali verzekeringsgroep, Schadebehandeling Inkomen, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Vragenformulier medische oorzaak arbeidsongeschiktheid en/of blijvende invaliditeit Naast dit meldingsformulier moet u ook een vragenformulier invullen met daarop een aantal medische gegevens. In het kader van uw privacy is het belangrijk dat u dit vragenformulier naar een ander adres stuurt dan uw meldingsformulierformulier: - E-mail: Scan uw vragenformulier en mail deze naar
[email protected]. - Post: Generali verzekeringsgroep, Medisch adviseur, Postbus 1888, 1110 CL Diemen Let op! - Uw polis en de verzekeringsvoorwaarden bevatten belangrijke informatie. Op uw polis staat welke afspraken wij met u hebben gemaakt. In de voorwaarden leest u waarvoor u verzekerd bent, hoe de verzekering werkt en welke regels daarbij gelden. Er staat in wat u van Generali mag verwachten en wat wij van u verwachten. Zo weet u precies waar u aan toe bent. - U bent verplicht Generali direct op de hoogte te stellen wanneer u uw werkzaamheden geheel of gedeeltelijk hervat. Of wanneer u geheel of gedeeltelijk bent hersteld. - Wanneer u arbeidsongeschikt bent en u recht heeft op een uitkering, is Generali wettelijk verplicht loonheffingen (loonbelasting, premie volksverzekeringen en de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet) in te houden op uw uitkering. Daarom hebben wij een kopie van uw identiteitsbewijs nodig. Dit is een paspoort of een identiteitskaart (ID-kaart).
5 van 5
Vragenformulier medische oorzaak arbeidsongeschiktheid en/of blijvende invaliditeit
Dit formulier is een aanvulling op het Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid of Meldingsformulier ongeval. Wij gaan vertrouwelijk om met uw gegevens.
1. Verzekerde Naam: ................................................................................................................................................................................................ Adres: ................................................................................................................................................................................................ Postcode en plaats: .......................................................................................................................................................................... Telefoonnummer waarop u bereikbaar bent: ..................................................................................................................................... Polisnummer: ....................................................................................................................................................................................
2. Uw arbeidsongeschiktheid Wat is de oorzaak van uw arbeidsongeschiktheid? .......................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... Wanneer heeft u in verband hiermee voor het eerst een arts geraadpleegd? .................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................... Welke arts/specialist/therapeut was dat? Naam behandelaar: ........................................................................................................................................................................... Specialisme behandelaar: ................................................................................................................................................................. Naam ziekenhuis: .............................................................................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................................................................................................ Postcode en plaats: .......................................................................................................................................................................... Door welke arts/specialist/therapeut wordt u nu behandeld? Naam: ................................................................................................................................................................................................ Specialisme: ......................................................................................................................................................................................
3. Gegevens van uw huisarts Naam van uw huisarts: ...................................................................................................................................................................... Adres: ................................................................................................................................................................................................ Postcode en plaats: ..........................................................................................................................................................................
Waar verblijft u momenteel?
¨ thuis
¨ ziekenhuis
¨ ergens anders
Naam ziekenhuis: .............................................................................................................................................................................. 60.2011-11/14
*602011*
4. Uw verblijfadres
Adres verblijfplaats: ........................................................................................................................................................................... Postcode en plaats verblijfplaats: ..................................................................................................................................................... Kunt u op het spreekuur van een arts komen?
¨ nee
¨ ja
1 van 3
5. Ondertekening Bescherming persoonsgegevens Bij de aangifte van de schade vragen wij om uw persoonsgegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatie- en schadebeleid. Dat betekent dat wij risico’s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 85 00. Let op! U heeft een mededelingsplicht U bent als verzekeringnemer en/of verzekerde verplicht om bij het doen van een schadeaangifte alle informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze schadeaangifte zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aangifte hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aangifte hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na de schadeaangifte blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde (ondergetekende) verklaart: - dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord; - dat hij geen bijzonderheden over deze schade heeft verzwegen; - dat hij de alinea’s ‘Bescherming persoonsgegevens’ en ‘Let op! U heeft een mededelingsplicht’ heeft gelezen; - dat hij de eventueel nog nadere gegevens aan Generali zal verstrekken die nodig zijn om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen en die mede het recht op uitkering bepalen. Datum: Handtekening verzekerde: ...................................................................................................... ...................................................................................................
6. Waar moet ik dit formulier naar toesturen? Vragenformulier medische oorzaak arbeidsongeschiktheid en/of blijvende invaliditeit In het kader van uw privacy is het belangrijk dat u dit vragenformulier naar een ander adres stuurt dan uw meldingsformulierformulier: Stuur het volledig ingevulde vragenformulier met daarop een aantal medische gegevens naar Generali via: - E-mail: Scan uw vragenformulier en mail deze naar
[email protected]. - Post: Generali verzekeringsgroep, Medisch adviseur, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Meldingsformulier arbeidsongeschiktheid Naast dit vragenformulier moet u ook een meldingsformulier invullen. Stuur het volledig ingevulde meldingsformulier naar Generali via: - E-mail: Scan het aanvraagformulier en mail deze naar
[email protected]. Vermeld bij het onderwerp van uw e-mail: Arbeidsongeschiktheidsmelding. - Post: Generali verzekeringsgroep, Schadebehandeling Inkomen, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. 2 van 3
Let op! - U bent verplicht Generali direct op de hoogte te stellen wanneer u uw werkzaamheden geheel of gedeeltelijk hervat. Of wanneer u geheel of gedeeltelijk bent hersteld. - Medische gegevens worden door onze medische adviseur strikt vertrouwelijk behandeld. Bij de behandeling van uw arbeidsongeschiktheidsmelding kan het noodzakelijk zijn om een of meer behandelaars in te schakelen, zoals bijvoorbeeld een verzekeringsarts of een arbeidsdeskundige. De medisch adviseur zal in dat geval aan deze behandelaars alleen die informatie verstrekken, die voor de behandeling van uw arbeidsongeschiktheidsmelding belangrijk is. Bij deze eventuele verstrekking van informatie rust op de behandelaars een afgeleide geheimhoudingsplicht.
3 van 3
