INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters:

FittestBody

Curieweg 9

Tel. 010 – 3510035

3208 KJ, Spijkenisse Email [email protected]

KvK: 62658441 BTW: NL214695475B01 IBAN: NL88RABO0301939101

INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters: _________________________________________________ Roepnaam:________________________________________

Geslacht: M / V

Adres:__________________________________________

Huisnummer:_______

Postcode:_______

Woonplaats:_________________________________

Geboortedatum: ___‐___‐______ Identiteitsbewijs: O Paspoort O ID‐kaart O Rijbewijs Nummer:_________________ Mobiel:_________________ E‐mail:_____________________________________________

Factuuradres*: *Indien het factuuradres afwijkt van het hierboven ingevulde adres, dan graag hieronder het gewenste adres opgeven.

☐ Factuuradres hetzelfde als bovengenoemd. Naam en voorletters: _________________________________________________ Bedrijfsnaam:_______________________________________ Adres:__________________________________________ Postcode:_______

Huisnummer:_______

Woonplaats:_________________________________

Contactpersonen bij noodgevallen Persoon 1 Naam:___________________________

Persoon 2 Naam:___________________________

Telefoonnummer 1:_________________




Copyright© FittestBody. Alle rechten voorbehouden. Algemene voorwaarden van FittestBody van toepassing.

FittestBody KvK: 62658441 Curieweg 9 Tel. 010 – 3510035 BTW: NL214695475B01 3208 KJ, Spijkenisse Email [email protected] IBAN: NL88RABO0301939101 Dit intakeformulier geeft uw Personal Trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij wordt een aantal persoonlijke vragen gesteld om aanvullend inzicht te krijgen in uw algemene dagelijkse bezigheden en lifestyle. Deze informatie is strikt vertrouwelijk en zal niet aan derden worden verstrekt en/of met derden worden besproken zonder toestemming van de betreffende cliënt.

Algemeen 1. Hoe voelt u zich nu op een schaal van 1 – 10 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

7

8

9

10

2. Hoe wilt u zich voelen op een schaal van 1 – 10 1

2

3

4

5

6

3. Bent u de afgelopen dagen ziek geweest (bijv.: koorts, griep, diarree)?

Ja / Nee

Zo ja, graag toelichting: _____________________________________________________________________________ 4. Bent u het afgelopen jaar ziek geweest?

Ja / Nee

Zo ja, graag toelichting: ______________________________________________________________________________ 5. Zijn er ooit op‐ en/of aanmerkingen over uw gezondheid gemaakt?

Ja/ Nee

Zo ja, welke: __________________________________________________________________________________ 6a. Bent u ooit weleens gekeurd (bijv. sportkeuring, militaire dienst)

Ja / Nee

__________________________________________________________________________________ 6b. Bent u destijds goedgekeurd of afgekeurd?

Goedgekeurd / Afgekeurd

Wat was de reden dat u bent afgekeurd: ____________________________________________________________________ 7. Wilt u uw leefstijl veranderen/verbeteren/aanpassen en wat is hiervoor uw drijfveer? Graag toelichting: __________________________________________________________________________________

Medische vragenlijst Algemeen 1. Lijdt u actueel aan een ziekte of chronische aandoening?

Ja / Nee

Zo ja, welke: __________________________________________________________________________________


FittestBody KvK: 62658441 Curieweg 9 Tel. 010 – 3510035 BTW: NL214695475B01 3208 KJ, Spijkenisse Email [email protected] IBAN: NL88RABO0301939101 2. Heeft u een (aangeboren) aangeboren lichamelijke afwijking of beperking? Ja / Nee Zo ja, graag toelichting: __________________________________________________________________________________ 3.Heeft een specialist/arts u ooit een negatief sportadvies gegeven?

Ja / Nee

Zo ja, waarom: __________________________________________________________________________________ 4. Bent u afgelopen jaar onder behandeling van een arts, fysiotherapeut of een andere medisch specialist geweest?

Ja / Nee

Zo ja, waar onder behandeling en waarvoor: __________________________________________________________________________________ 5. Bent u nu onder behandeling van een arts, fysiotherapeut of een andere medische discipline geweest?

Ja / Nee

Zo ja, waar onder behandeling en waarvoor: __________________________________________________________________________________ 6. Gebruikt u medicijnen of heeft u het afgelopen jaar medicijnen gebruikt?

Ja / Nee

Zo ja, welke medicatie en waarvoor: Naam Medicijn

Reden gebruik

Frequentie

Gebruik sinds

7. Heeft u op dit moment een sportblessure?

Ja / Nee

Zo ja, waaraan en wat voor soort blessure: __________________________________________________________________________________ 8a. Heeft u diabetes?

Ja / Nee

8b. Zo ja, type 1 of 2? 8c. Wanneer is dat geconstateerd? _________________________________________________________________________________ 9a. Bent u in de laatste 3 jaar in het ziekenhuis opgenomen geweest?

Ja / Nee

Zo ja, graag toelichting: __________________________________________________________________________________


FittestBody KvK: 62658441 Curieweg 9 Tel. 010 – 3510035 BTW: NL214695475B01 3208 KJ, Spijkenisse Email [email protected] IBAN: NL88RABO0301939101 9b. Heeft u de laatste 18 maanden operaties ondergaan? Ja / Nee Zo ja, waaraan en wat voor soort operatie __________________________________________________________________________________ 9c. Bent u ooit geopereerd waardoor u mogelijke bewegingsbeperkingen zou kunnen hebben? Zo ja, graag toelichting:

Ja / Nee

__________________________________________________________________________________ 10. Gebruikt u genotsmiddelen?

Ja / Nee

Zo ja, welke: O Snoep/Chips

Soort snoep/chips: ______________________

O Frisdrank

Glazen frisdrank per dag: ________

O Alcohol

Glazen alcohol per week: _______

O Sigaretten

Aantal sigaretten per dag: ______

O Cafeïne

Aantal kopjes per dag: ________

O Andere geest verruimende middelen: Welke en hoe vaak per week: ________________ 11a. Heeft u weleens last van flauwtes, duizeligheid of verlies van bewustzijn in het dagelijks leven?

Zo ja, graag toelichting:

Ja / Nee

__________________________________________________________________________________ 11b. Heeft u weleens last van flauwtes, duizeligheid of verlies van bewustzijn tijdens en/of na inspanning?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 12. Heeft u gedurende een langere periode uw sport niet kunnen beoefenen omwille van een medisch probleem?

Ja / Nee


_________________________________________________________________________________

Hart en Bloedvaten 1. Heeft een arts ooit hartproblemen/(aangeboren)hartafwijkingen geconstateerd?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________


FittestBody

Curieweg 9

Tel. 010 – 3510035

KvK: 62658441 BTW: NL214695475B01


2. Heeft u ooit pijn in de borststreek gehad tijdens en/of na inspanning?

IBAN: NL88RABO0301939101

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 3. Heeft u ooit hartkloppingen en/of hartritmestoornissen gehad tijdens en/of na inspanning?


Ja / Nee

__________________________________________________________________________________ 4. Heeft u last of last gehad van een verhoogde bloeddruk?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 5. Heeft uw arts u ooit gezegd dat u last heeft van hartruis of onregelmatige hartslag? Ja / Nee


______________________________________________________________________________ 6. Heeft u een erge virale infectie gehad (bv. een hartspierontsteking) korter dan 3 maanden geleden?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 7. Heeft u last of last gehad van een verhoogd cholesterol?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________

Luchtwegen 1. Heeft ademhalingsproblemen, hyperventilatie of andere problemen met de luchtwegen?


Ja / Nee

__________________________________________________________________________________ 2. Heeft u last van hooikorts, astma. Bronchitis?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 3. Heeft u regelmatig last van neus‐, kaak‐, of voorhoofdsholteontsteking?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________


FittestBody KvK: 62658441 Curieweg 9 Tel. 010 – 3510035 BTW: NL214695475B01 3208 KJ, Spijkenisse Email [email protected] IBAN: NL88RABO0301939101 4. Heeft u last of last gehad van hoestbuien, kortademigheid of andere ademhalingsproblemen tijdens en/of na inspanning?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________

Zenuwstelsel 1. Heeft u een aandoening aan uw zenuwstelsel (Bijv.: Hersenen, ruggenmerg of zenuwbaan)? Zo ja, graag toelichting:

Ja / Nee

__________________________________________________________________________________ 2. Heeft u ooit een hersenletsel gehad?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 3. Heeft u ooit een schedelletsel of schedelfractuur gehad?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 4. Heeft u ooit een hersenschudding gehad?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 5. Heeft u ooit last van bewustenloosheid gehad?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 6. Heeft u ooit een toeval/toevallen (epilepsie) gehad?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 7. Heeft u ooit last van wegraking(en), flauwvallen, duizelingen of bewustzijnsstoornissen gehad?


Ja / Nee

__________________________________________________________________________________ 8. Heeft u ooit last van hersen‐ of hersenvliesontsteking (meningitis) gehad?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 9. Heeft u last van frequente of ernstige hoofdpijn (migraine)?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________


FittestBody

Curieweg 9

Tel. 010 – 3510035

KvK: 62658441 BTW: NL214695475B01



Uitbreiding Warmte 1. Heeft u weleens last of last gehad van uitdroging?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 2. Heeft u nu of in het verleden last gehad van een te laag zoutgehalte in uw bloed?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 3. Heeft u last of ooit last gehad van warmteziekte “heat stroke” of flauwvallen door warmte?


Ja / Nee

__________________________________________________________________________________ 4. Heeft u momenteel last van een huidaandoening zoals, overgevoeligheidsreacties of zwellingen?


Ja / Nee

__________________________________________________________________________________

Uitbreiding Koude 1. Bent u ooit weleens bevangen door de kou, zodanig dat u daarvoor behandeld moest worden?


Ja / Nee

__________________________________________________________________________________ 2. Heeft u weleens bevroren ledematen gehad (Bijv.: vingers, tenen, neus of oren)?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 3. Heeft u snel witte en/of pijnlijke vingers bij kou?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 4. Heeft u de ziekte van Reynaud?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 5. Heeft u weleens een ernstige benauwdheid of astma‐aanval gehad veroorzaakt door de kou?


Ja / Nee

__________________________________________________________________________________


FittestBody

Curieweg 9

Tel. 010 – 3510035

KvK: 62658441 BTW: NL214695475B01



Overige medische vragen 1. Heeft u ooit een botbreuken of een dislocatie opgelopen?

Ja / Nee


______________________________________________________________________________ 2. Heeft u ooit spierscheuringen, een zweepslag of gescheurede en/of verrekte gewrichtsbanden opgelopen?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 3. Maakt u tijdens uw training gebruik van letselpreventieve maatregelen, denk hierbij aan braces, steunzolen of taping?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 4. Heeft u last of last gehad van krachtverlies, gevoelloosheid of tintelingen in armen, benen, rug of voeten?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 5. Heeft u ooit voedingssupplementen of vitaminen gebruikt om uw gewicht of prestatievermogen te beïnvloeden?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 6. Heeft u last van een afwijking aan uw schildklier?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 7. Heeft u last van bloedarmoede?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 8. Heeft u een nierziekte?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________


FittestBody

Curieweg 9

Tel. 010 – 3510035

KvK: 62658441 BTW: NL214695475B01



Alleen in te vullen door vrouwelijke sporters 1. Bent u in de afgelopen 12 maanden bevallen?

Ja / Nee

Zo ja, hoe lang geleden:

__________________________________________________________________________________ 2. Hebben zich tijdens en/of na de bevalling complicaties voorgedaan?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 3. Heeft u een normale menstruatiecyclus?

Ja / Nee

Zo nee, graag toelichting:

__________________________________________________________________________________

Overige vragen 1a. Ervaart u stress in werk en/of privé?

Ja / Nee

1b. Welke factoren veroorzaken bij deze stress? __________________________________________________________________________________ 2. Heeft u het gevoel dat u in balans bent?

Ja / Nee

Indien niet, graag toelichting: __________________________________________________________________________________ 3. Slaapt u regelmatig?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 5. Heeft u fysiek zwaar werk?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 6. Bent u fanatiek wanneer u sport?

Ja / Nee

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________ 7. Geef het leven dat u nu leidt een cijfer op een schaal van 1 op 10. 1

2

3

4

Graag toelichting:

5

6

7

8

9

10


FittestBody KvK: 62658441 Curieweg 9 Tel. 010 – 3510035 BTW: NL214695475B01 3208 KJ, Spijkenisse Email [email protected] IBAN: NL88RABO0301939101 8. Vindt u het leuk om te sporten/bewegen? Ja / Nee

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________ 9. Heeft u behoefte aan structuur?

Ja / Nee

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________ 10. Heeft u moeite met het verwerken van tegenslagen?

Ja / Nee

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________ 11. Heeft u gebrek aan motivatie op bepaalde vlakken?

Ja / Nee

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________ 12. Wat doet u om te ontspannen?

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________

Voeding 1. Wilt u uw eetgedrag veranderen/verbeteren/aanpassen en wat is hiervoor uw drijfveer?

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________ 2. Bezoekt u op dit moment een diëtist of volgt u een dieet?

Ja / Nee

Zo ja, welk dieet en hoelang al:

__________________________________________________________________________________ 3. Bent u vegetarisch of heeft u een aangepast voedingspatroon?

Ja / Nee

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________ 4. Eet u naar “EIGEN” inzicht gezond of ongezond?

gezond / ongezond

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________ 5. Heeft u een regelmatig of een onregelmatig eetpatroon?

regelmatig / onregelmatig

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________


FittestBody KvK: 62658441 Curieweg 9 Tel. 010 – 3510035 BTW: NL214695475B01 3208 KJ, Spijkenisse Email [email protected] IBAN: NL88RABO0301939101 6. Verandert uw eetpatroon onder stress, emotionele gebeurtenissen en/of stemmingswisselingen?

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________

Trainen en Sporthistorie 1. Wat is uw motivatie/reden om te gaan trainen? Graag toelichting: __________________________________________________________________________________ 2. Wat zijn uw fysieke sterke punten? (benen, armen, rug, borst, uithoudingsvermogen, kracht, etc.) Graag toelichting: __________________________________________________________________________________ 3. Wat zijn uw fysieke zwakke punten? (benen, armen, rug, borst, uithoudingsvermogen, kracht, etc.) Graag toelichting: __________________________________________________________________________________ 4. Is het makkelijk/moeilijk uw fysieke grens op te zoeken/te vinden?

makkelijk / moeilijk

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________ 5. Is trainen voor u een uitlaatklep?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 6. Bent u lid van een sportschool en hoe vaak en wat traint u daar?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 7. Heeft u in het verleden aan sport gedaan?

Ja / Nee


__________________________________________________________________________________ 8a. Heeft u in het verleden met een Personal Trainer gewerkt?

Ja/Nee

8b. Waarom bent u daarmee gestopt?

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________ 9a. Wat is/zijn uw doelstelling(en)?

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________


FittestBody Curieweg 9 Tel. 010 – 3510035 3208 KJ, Spijkenisse Email [email protected] 9b. Binnen welke termijn wilt u uw doelstelling(en) bereiken?

KvK: 62658441 BTW: NL214695475B01 IBAN: NL88RABO0301939101

Graag toelichting:

__________________________________________________________________________________ 9c. Hoe belangrijk op een schaal van 1 op 10 is het voor u om uw doel te bereiken?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

10. Hoe intensief kunt/wilt u uw trainingsfrequentie hebben?

O 1 x per week O 2x per week O 3 x per week O anders: _______________

11. Ik ben geïnteresseerd in de volgende onderwerpen: O Afvallen

O Voedingsadvisering O Conditietraining O Looptraining

O Coördinatietraining O Sportspecifieke training O Cross Power Training

O Krachttraining

O Anders:__________________________________________________________________________

Cliënt verklaart: 1. kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden van FittestBody en daarmee akkoord te gaan. 2. op de hoogte te zijn van de verschillende testen die worden afgenomen en de risico’s die daaraan verbonden zijn; 3. de testen/trainingen af te leggen in vrije wil en geheel op eigen risico; 4. FittestBody noch één van zijn medewerkers verantwoordelijk te stellen voor mogelijke ongevallen en/of andere negatieve gevolgen die zouden optreden tijdens en/of na het trainen of afnemen van testen; 5. de Personal Trainer op de hoogte te hebben gebracht van alle mogelijke redenen (ziekte of andere beperkingen) waardoor de risico’s die aan de training/testen verbonden zijn zouden toegenomen kunnen zijn; 6. dat hij/zij zich zal houden aan de aanbevelingen die worden medegedeeld in verband met de testen en trainingen; 7. verklaart dat hij/zij het gehele intakeformulier in nuchtere toestand en compleet en geheel naar waarheid heeft ingevuld en ondertekend.

Plaats: _____________________________

Datum: ___‐___‐______

Handtekening cliënt:

Handtekening Personal Trainer:

______________________________

______________________________


INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters:

Recommend Documents