Aanvraagformulier Kwijtschelding Afdeling Publiekbalie, team Zorgloket Bezoekadres : Staringstraat 25, Gendringen Postadres : Postbus 42 7080 AA GENDRINGEN Telefoon (0315) 292 292 Gegevens aanvrager / aanvraagster Naam en voorletters: Adres: Postcode/woonplaats: BSN-nummer:
geboortedatum:
Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt Vul de gegevens in van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt.
Aanslagnummer
Openstaand bedrag € € €
1 Leefsituatie 1a Behoort één van uw ouders of behoren uw beide ouders tot uw huishouding ?
Ja
Nee
1b Behoort een kind ouder dan 18 jaar tot uw huishouding?
Ja
Nee
1c Behoort een andere meerderjarige tot uw huishouding (bijv. een vriend(in), kennis, broer of zus)?
Ja
Nee
1d Heeft u bij vraag 1a, 1b of 1c ‘Ja’ ingevuld, vermeld hier de gegevens van degenen(n) die tot uw huishouding behoort. Met relatie bedoelen we, bijv. broer of zus
Naam en voorletters
Relatie
1e Een van de volgende vier situaties is op uw van toepassing. Kruis aan welke. Bent u gehuwd? Als u duurzaam gescheiden leeft, kunt u uzelf als niet gehuwd beschouwen.
Woont u ongehuwd samen?
Ja
Sla vraag 1f over. Ga verder met vraag 1g en volgende.
Heeft u een één-ouder-gezin? Kruis alleen ‘Ja’ aan, als een kind (of meer kinderen) jonger dan 18 jaar tot uw gezin behoren, terwijl u als enige ouder met hen samenwoont.
Ja
Sla vraag 1f over. Ga verder met vraag 1g en volgende.
Bent u alleenstaande? Ook als u een één-ouder-gezin heeft terwijl alle kinderen tussen de 18 en 27 jaar zijn, kunt u uzelf als alleenstaande beschouwen.
Ja
Sla vraag 1f over. Ga verder met vraag 1g en volgende.
Ja
Vul alleen vraag 1f in. Sla de vragen 1g en 1h over. Ga dan verder met vraag 2 en volgende
1f Bent u woningdeler? Ja Nee Als u een eigen huishouden heeft, maar u woont wel met anderen in een huis (waarvan u eventueel de lasten deelt), kruist u dan hier ‘Ja’ aan. 1g Vul de gegevens in van uw echtgenoot of van uw samenwonende partner (Als u die al niet hierboven heeft vermeld). 1h Als tot uw huishouding kinderen jonger dan 18 jaar behoren, vul dan hun gegevens in
Naam en voorletters
Geboortedatum
Kolom voor:
Kolom voor: de gegevens van uzelf, en
-
-
de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner
de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende partner
2 Bank-/girorekening, spaargelden, contant geld 2a Neem over van het laatste afschrift of de laatste af-/bijschrijving: Bankrekening
Saldo €
Rekeningnummer
Saldo €
Girorekening
€
€
Internetrekening
€
€
Spaarrekening
€
€
Rekeningnummer
Voeg een kopie bij van de bankafschriften van de laatste 2 volledige maanden (60 dagen) 2b Contant geld (als het meer dan € 225 is)
€
€
3 Auto 3a Automerk en type Kenteken (kopie) en bouwjaar Aankoopsom en aankoopdatum 3b Als de auto is gefinancierd, neemt u over van het financieringscontract: de aflossing per maand
-
-
20..
€
-
-
20..
-
€
€
-
-
€
Voeg een kopie van het financieringscontract bij 3c Openstaande schuld van de autofinanciering op dit moment 3d Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van een van de leden van uw huishouding?*
€
€
Nee Ja (Bij ‘Ja’ svp toelichten bij vraag 13) * kopie medische verklaring van vertrouwensarts of gehandicaptenparkeerkaart bijvoegen
4 Waarde (bij onderhandse verkoop van andere bezittingen) Vul in de waarde van antiek, boot, caravan, vakantiehuis, geldswaardige papieren e.d. Soort bezitting
Waarde €
Waarde €
€
€
5 Eigen woning 5a Datum aankoop of verkrijgen van de woning Aankoopsom Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden)
-
-
-
€
€
€
€
5b Neem over de laatste specificatie van de hypotheekafschrijving huidige hypotheekschuld
€
€
Bedrag hypotheekaflossing per maand
€
€
€
€
-
Rentepercentage Bedrag van de hypotheekrente (exclusief aflossing)
Voeg een kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank bij 5c Neem over van de specificatie: Premie voor koopwoning Subsidie voor koopwoning
€
Per maand
Per kwart.
Per Jaar
€
€
€
Voeg een kopie van de specificatie bij
Per maand
Per kwart.
Per jaar
Kolom voor: de gegevens van uzelf, en
-
Kolom voor:
-
de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende partner
de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner
6 Huur van woning of kamer 6a Neem over van de laatste huurspecificatie: Huur (zonder aftrek van huurtoeslag)
€
per maand
Af: in de huur begrepen stook en/of Servicekosten
€
per maand
Kale huur
€
per maand
Voeg een kopie van de laatste huurspecificatie bij 6b Neem over van de laatste specificatie: Huurgewenning en/of woonkostentoeslag
€
per maand
Huurtoeslag
€
per maand
Voeg een kopie van de laatste specificatie bij
7 Inkomsten uit (kamer)verhuur, kostgangers (Kamer)verhuur
€
per maand
€
per maand
Kostganger(s)
€
per maand
€
per maand
8 Loon, pensioen, uitkering(en), ontvangen alimentatie en dergelijke 8a Neem over van de laatste specificatie(s): Naam werkgever of naam uitkerende instantie (bijv. Sociale Verzekeringsbank, ABP, UWV, ISWI, IB-groep) Netto bedrag € €
Per week
Per 4 weken
Per maand
Netto bedrag €
Per week
€
Per 4 weken
Per maand
Voeg een kopie bij van de laatste maandelijkse/4-wekelijkse specificatie (bijv. loonstrook) 8b Heffingskortingen: Per maand
Per jaar
Per Per maand jaar
Algemene heffingskorting minstverdiende partner
€
€
Alleenstaande ouderkorting
€
€
Aanvullende alleenstaande ouderkorting
€
€
Combinatiekorting
€
€
Aanvullende combinatiekorting
€
€
8c Ontvangen alimentatie Ontvangen alimentatie voor de kinderen
€
per maand
€
per maand
Ontvangen alimentatie voor u zelf/partner
€
per maand
€
per maand
€
per maand
€
per maand
9 Premies ziektekosten 9a Neem over van het laatste afschrift: de premie zorgverzekeringswet €
per maand
Voeg een kopie van de premienota bij 9b Ontvangen zorgtoeslag van de Belastingdienst
€
per maand
Kolom voor:
Kolom voor: de gegevens van uzelf, en
-
-
de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of van u en uw samenwonende partner
de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner
10 Betaalde alimentatie 10a Alimentatie betaald voor kinderen
€
per maand
€
per maand
10b Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven)
€
per maand
€
per maand
10c Naam vroegere echtgenoot Voeg een kopie van de laatste overschrijving bij
11 Levens/begrafenisverzekering en WSNP 11a Heeft u een levensverzekering Heeft u een uitvaartverzekering
Ja Ja
Nee Nee
Soort verzekering
Verzekerd bedrag/uitkering
Te betalen premie per maand
€
€
€
€
€
€
€
€
11b Naam van de verzekeringsmaatschappij Voeg een kopie van het laatste fiscale waardeoverzicht en/of verzekeringspolis bij 11c Zit u in de WSNP? (Wet Schuldsanering)
Ja Nee voeg een kopie van de verklaring bij
12 Te ontvangen of terug te betalen inkomstenbelasting of toeslagen Belastingsoort
Bedrag
Over welk jaar?
Bedrag
€
€
€
€
Over welk jaar?
13 Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie (bijv. langdurige ziekte, invaliditeit). Indien de auto onmisbaar is een medische verklaring van een vertrouwensarts of een kopie van een gehandicaptenparkeerkaart bijvoegen.
Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier niet door de aanvrager zelf is ingevuld.
Naam en voorletters: Adres: Postcode/woonplaats:
Telefoon:
Ondertekening Let op! Uw aanvraag om kwijtschelding wordt afgewezen als u de vragen die op uw van toepassing zij niet volledig heeft ingevuld. Let op! Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Let op! Uw aanvraag om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar gevraagd wordt bij de vragen 2, 3, 5, 6, 8, 9,10 en 11.
Naam en voorletters: Plaats:
Telefoon:
Datum:
Aantal bijlagen:
Handtekening
De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld en dat hij/zij zich akkoord verklaart met het natrekken van de gegevens bij derden.
AANVRAAG KWIJTSCHELDING
Bij de aanvraag kwijtschelding gemeentelijke belastingen moet u de volgende bewijsstukken inleveren: Kopie afschriften alle spaar- en/of bankrekening(en) over de laatste 2 volledige maanden. Computeruitdraai is ook mogelijk over de laatste 2 volledige maanden. Op de computeruitdraai moet duidelijk vermeldt staan het bankrekeningnummer waarop de uitdraai betrekking heeft en wat het banksaldo is! Kopie laatste maandelijks inkomen (bijv. salaris, AOW en pensioen, uitkering WWB/WAO/WW) Kopie huurspecificatie van de door u te betalen hu ur Kopie van de voorschotbeschikking huurtoeslag van de belastingdienst Kopie nota met daarop vermeld de maandelijks te be talen premie tbv zorgverzekering Kopie van de voorschotbeschikking zorgtoeslag van de belastingdienst Kopie van de aanslag van de belastingdienst van de door u terug te betalen belastingschulden Kopie van de recentste Voorlopige aanslag Inkomste nbelasting/Premie Volksverzekeringen Kopie kentekenbewijs van uw auto Kopie recent fiscaal waardeoverzicht of polis van de levensverzekering en/of uitvaartverzekering Kopie van de laatste jaargegevens van de hypotheek verstrekker van uw koopwoning Wilt u zelf de hokjes aanvinken voor de bewijsstukken die u gaat inleveren? Voor inhoudelijke vragen over de kwijtschelding kunt u contact opnemen met het team Zorgloket, te bereiken op telefoonnummer (0315) 292 292
