DRANK- EN HORECAWET AANVRAAG HORECAVERGUNNING MODEL B (ART 3 DHW paracommercieel) Let op: leest u eerst de lijst onder punt 10, voordat u het aanvraagformulier invult en indient. Alleen een volledige aanvraag kunnen wij in behandeling nemen. Nadat u een aanvraag heeft ingediend, bent u verplicht leges te betalen. Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier stuurt u naar: De burgemeester van Heiloo afdeling Dienstverlening Postbus 1301 1902 CA CASTRICUM Aanvraag ter verkrijging van een vergunning het horecabedrijf uit te oefenen (artikel 3 van de Drank- en Horecawet) bestemd voor rechtspersonen die zich richten op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal-culturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard, niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid. Een drank- en horecavergunning via model B kan uitsluitend worden aangevraagd door een rechtspersoon.
1. Naam en adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden Naam bedrijf Adres Postcode
Plaats
Telefoonnummer E-mailadres Inschrijfummer Kamer van Koophandel
Naam contactpersoon Telefoonnummer E-mailadres
2. De aanvraag heeft betrekking op a. vestiging nieuwe bedrijf b. overname bestaand bedrijf c. wijziging ondernemingsvorm d. andere omstandigheden, namelijk
pagina 1 van 5
mei 2016
AANVRAAG HORECAVERGUNNING MODEL B
3. Rechtspersoon / rechtspersonen Rechtspersoon A Naam Vestigingsplaats Inschrijfnummer Kamer van Koophandel Rechtspersoon B Naam Vestigingsplaats Inschrijfnummer Kamer van Koophandel Rechtspersoon C Naam Vestigingsplaats Inschrijfnummer Kamer van Koophandel
4. Namen bestuursleden van de rechtspersoon / rechtspersonen Bestuurslid 1 Achternaam en voornamen
M/V
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer Geboortedatum
Geboorteplaats
BSN Bestuurslid 2 Achternaam en voornamen
M/V
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer Geboortedatum BSN Bestuurslid 3 Achternaam en voornamen
pagina 2 van 5
Geboorteplaats
M/V
mei 2016
AANVRAAG HORECAVERGUNNING MODEL B
Adres Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer Geboortedatum
Geboorteplaats
BSN
5. Namen van leidinggevenden niet zijnde ondernemers of bestuursleden Leidinggevende 1 Leidinggevende 2 Leidinggevende 3 Leidinggevende 4 Leidinggevende 5 Leidinggevende 6 Leidinggevende 7 Leidinggevende 8 Leidinggevende 9 Leidinggevende 10 Leidinggevende 11
6. Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen en slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Situering in de inrichting en eventuele benaming / oppervlakte in m2 a.
m2
b.
m2
c.
m2
d.
m2
e.
m2
f.
m2
pagina 3 van 5
mei 2016
AANVRAAG HORECAVERGUNNING MODEL B
7. Inrichting Voldoet de inrichting aan de eisen als genoemd in het Besluit eisen inrichtingen Drank- en Horecawet? ja nee Wordt een beroep gedaan op artikel 46 van de Drank- en Horecawet? ja nee Zo ja, aangeven op welke gronden het beroep is gebaseerd en ten aanzien van welke lokaliteiten.
Is de inrichting voor het publiek geopend? ja nee
8. De inrichting is voor het publiek geopend op onderstaande dagen en tijdstippen dag
van
tot
en
van
tot
maandag
uur
uur
uur
uur
dinsdag
uur
uur
uur
uur
woensdag
uur
uur
uur
uur
donderdag
uur
uur
uur
uur
vrijdag
uur
uur
uur
uur
zaterdag
uur
uur
uur
uur
zondag
uur
uur
uur
uur
9. De inrichting heeft de volgende tijden waarop alcoholhoudende drank wordt verstrekt dag
van
tot
en
van
tot
maandag
uur
uur
uur
uur
dinsdag
uur
uur
uur
uur
woensdag
uur
uur
uur
uur
donderdag
uur
uur
uur
uur
vrijdag
uur
uur
uur
uur
zaterdag
uur
uur
uur
uur
zondag
uur
uur
uur
uur
pagina 4 van 5
mei 2016
AANVRAAG HORECAVERGUNNING MODEL B
10. Bij de aanvraag mee te sturen documenten
Kopie identiteitsbewijs (paspoort of ID kaart) per bestuurslid en leidinggevende. Kopie Verklaring Svh Onderwijscentrum per bestuurslid en leidinggevende en/of verklaring ex. artikel 41 van de Drank- Horecawet (oud) per bij te schrijven leidinggevende (voormalig diploma cafébedrijf of restaurantbedrijf). (niet noodzakelijk bij bestuursleden die niet betrokken zijn bedrijfsvoering van de horeca) Compleet ingevulde en door de desbetreffende leidinggevende ondertekende verklaring leidinggevende niet zijnde de ondernemers/bestuurslid (bijlage model B). Kopie van de arbeidsovereenkomst van elke leidinggevende (indien van toepassing). Kopie koopovereenkomst/huurcontract/pachtovereenkomst tussen de exploitant en verkoper/verhuurder/verpachter. Lijst met barvrijwilligers die een Instructie Verantwoord Alcoholgebruik (IVA) hebben gevolgd. Kopie van het bestuursreglement betreffende het alcoholgebruik. Kopie statuten. Bouwkundige schets/tekening van de inrichting inclusief de daarbij behorende terrassen (schaal 1:100).
11. Ondertekening * Aldus naar waarheid ingevuld Naam Plaats
Datum
Handtekening Functie binnen instelling * De ondertekening mag uitsluitend plaatsvinden door een bevoegd persoon zoals de voorzitter enz.
pagina 5 van 5
mei 2016
