cvba-so Volkshaard Ravensteinstraat 12 9000 Gent tel.: 09/233.12.43 / fax: 09/265.83.96 www.volkshaard.be
[email protected]
Datum aanvraag: Dossiernummer: Centrale Lijst:
Gegevens aanvrager Naam & voornaam: Rijksregisternummer:
Telefoon / Gsm:
Adres:
Nummer:
Gemeente:
Nationaliteit:
Geboorteplaats:
Geboortedatum:
Burgerlijke stand:
Beroep:
Gegevens partner Naam & voornaam: Rijksregisternummer:
Telefoon / Gsm:
Adres:
Nummer:
Gemeente:
Nationaliteit:
Geboorteplaats:
Geboortedatum:
Burgerlijke stand:
Beroep:
Gegevens kinderen Naam
Voornaam
Geboortedatum
Rijksregisternummer
Heeft u kinderen die niet bij u gedomicilieerd zijn maar toch regelmatig bij u verblijven? Gelieve ons een vonnis te bezorgen. Heeft u geen vonnis, kan u onderstaande verklaring laten invullen door de andere ouder. Verblijf op regelmatige basis van kinderen die niet gedomicilieerd zijn bij de ouder op het moment van toelating/toewijzing1 Ondergetekende, in de hoedanigheid van ouder die wordt afgetoetst op de toelatingsvoorwaarden tot een sociale huurwoning, (voornaam, naam): Rijksregisternummer: Woonplaats (gemeente, straat, huisnummer): verklaart op erewoord dat zijn/haar kind(eren) 1 ………................................................................................................................................. (voornaam, naam, geboortedatum) 2 ……………………………………………………………….............................………… (voornaam, naam, geboortedatum) 3 ………………………………………………………….............................……………… (voornaam, naam, geboortedatum) 4 ………………………..………………………………………...............................……… (voornaam, naam, geboortedatum) 5 ………………………………………………………………...............................……….. (voornaam, naam, geboortedatum) op de datum van aftoetsing van de toelatingsvoorwaarden niet gedomicilieerd is/zijn op bovenstaand adres, maar er wel op regelmatige basis verblijft/verblijven.
Ondergetekende, in de hoedanigheid van de andere ouder, (voornaam, naam): Rijksregisternummer: Woonplaats (gemeente, straat, huisnummer): verklaart op erewoord dat bovenstaande gegevens correct zijn.
Gedaan te ……………………, op …………..
Gedaan te ……………………, op ………….
(ouder die wordt afgetoetst aan de
(andere ouder)
inschrijvingsvoorwaarden voor een sociale huurwoning) Handtekening
1
Handtekening
Zie artikel 1, 22°, punt b) van het besluit van de Vlaamse Regering van 12 oktober 2007 tot reglementering van het sociale huurstelsel ter uitvoering van titel VII van de Vlaamse Wooncode, zoals gewijzigd door het besluit van de Vlaamse Regering van 30 september 2011
Andere personen die zullen inwonen Naam
Voornaam
Geboortedatum
Rijksregisternummer Relatie t.o.v. kandidaat
Inkomsten Gelieve ons een kopie te bezorgen van uw inkomen van 2010: o inkomsten 2010 - aanslagjaar 2011of o OCMW-uitkering of o invaliditeitsuitkering (aan te vragen bij FOD) Geen inkomen in 2010 ? Breng dan het inkomen van het jaar na 2010 mee waarop u wel een inkomen had. Inkomen van 2010 te hoog? Breng dan uw inkomen van de laatste 3 maanden binnen (loonfiches, werkloosheidsuitkering, mutualiteitsuitkering, ...) Geen enkel vorm van inkomen ? Onderteken dan onderstaande verklaring op eer: Ondergetekende…………………………………………………………………………………. wonende ………………………………………………………………………………………………........ verklaart hierbij geen inkomsten te hebben genoten voor de periode …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Gent,………………………………….(datum)
Handtekening,
Standaard wordt u ingeschreven voor alle woningen, aangepast aan uw gezinssituatie, leeftijd en de gemeente waar u de laatste 6 jaar minimum 3 jaar gedomicilieerd bent. Indien u hiervan wil afwijken vult u het formulier “keuzebeperking” in. U moet een geldige reden kunnen aanhalen die overeenstemt met 1 van de 5 vooropgestelde criteria. Volkshaard kan deze beperking weigeren als zij oordeelt dat niet wordt voldaan aan de gestelde criteria.
ik wens in aanmerking te komen voor het volledige patrimonium. ik wens mij niet in te schrijven voor het volledige patrimonium en beperk mijn keuze. (vul keuzebeperking achteraan in) Legende
woningtype bestaat woningtype bestaat niet
Rationele bezetting
woongelegenheid 1 slpk. : alleenstaande of koppel woongelegenheid 2 slpk. : koppel of alleenstaande met 1 kind woongelegenheid 3 slpk. : alleenstaande met 2 of 3 kinderen of koppel met 2 of 3 kinderen woongelegenheid 4 slpk. : alleenstaande met 3 of meer kinderen of koppel met 3 of meer kinderen
*Alleenstaanden kunnen ook in aanmerking komen voor 2 slpk. **Woningen voor ouderen: afhankelijk van de gemeente vanaf 55 jr. ***Aanleunflats: aangepaste appartementen voor ouderen 65 +. APPARTEMENT WONING 1 2 3 1 2 3 slpk. slpk. slpk. slpk. slpk. slpk. GEMEENTE WIJK code 51 53 56 49 13 19 01 AALTER Brug 040 Aalter Kouter 043 Kerkem 099 Poeke Poekedorpstraat* 105 Lotenhulle Lomolenst-Achterstr 106 Congostr-Pittemstr 134 Sint-Maria-Aalter Wingenestraat 107 Bellem Lotenhullestraat* 088 02 HEUSDEN Neerheide* 061 03 EVERGEM Kerkbrugge* 026 Vierlinden 031 Christoffelweg 096 Ertvelde Hoge Wal 083 Sleidinge Bernt* 019 Oostveld 042 Kalewijk 044 Kaaistraat 117 04 GENT Goudvinkstraat 001 Meulestede 010 Koggestraat 013 Malem 014 Europalaan 016 Geuzenberg 021 N. Zannekinstrt 024 Nieuw Gent 027 Prinsenhof 046 Gasmeterlaan 047 Brugse poort 049 Boederijstraat 052 Loodsenstraat 053 Begijnhof 054 Kempstraat 057
4/5 slpk. 21
OVD** AANLEUNFLATS*** 1 2 1 2 slpk. slpk. slpk. slpk. 02 04 51 53
APPARTEMENT WONING 1 2 3 1 2 3 slpk. slpk. slpk. slpk. slpk. slpk. GEMEENTE WIJK code 51 53 56 49 13 19 04 GENT Molenaarsstraat 059 Nieuwbrugkaai 060 Stropkaai 064 Kongostraat 067 H. Van Wittenberghestraat* 082 Gordunakaai* 084 Peerstraat 087 Brusselsepoortstraat 089 Spitaalpoortstraat 109 Biezenstuk 112 Karperstraat* 113 Einde Were 122 Sassevaartstraat 123 Alsberghe - Van Oost 124 05 GENT RAND Zwijnaarde Hertooiebos 004 Hekers* 036 Mariakerke Volkshaardstraat 008 Planetenwijk 030 Wondelgem Viermeersen 012 St. Godelievestraat 063 Winkel-Fabriek-Oogststraat 079 Lange Velden* 102 Sint-Amandsberg Westveld 018 Waterstraat 118 Hippodroomlaan 034 Oostakker Cardijnwijk* 029 Gentbrugge Sas -en Bassijnwijk 055 A. Van Laethemstraat* 078 Ledeberg Posthoornstraat 077 Pieter Lachaertstraat 056 Hoveniersstraat 115 Kleine Kerkstraat 091 06 LOCHRISTI Kapelleken* 032 Lochristi Vaarlaars 126 Zeveneken Tuinwijk* 017 Zaffelare Berkenstraat* 023 Pachtgoed 095 Beervelde Kijkdorp 074 07 LOVENDEGEM Kan. Triestlaan 028 Kerkelare 131 Kon. Leopoldstraat 108 08 MALDEGEM K. Fabiolalaan* 069 Vakekerkweg* 081 Brielstr-Nieuwstr* 070 Westeindestraat* 103 Adegem Kalewijk* 020 Deisterweg* 111 09 MELLE Dageraadstraat 033 Driebunderputlaan 045 Wautersdreef
4/5 slpk. 21
OVD** AANLEUNFLATS*** 1 2 1 2 slpk. slpk. slpk. slpk. 02 04 51 53
10 NAZARETH
10 NAZARETH 11 NEVELE Landegem
Kloosterstraat
085
Lindendreef Zwanestraat* Drapstraat Eke - Dorp / Nova Wielkine
041 073 119 075 128
Dorp* P. Cocquytstraat* Merendree Veldestraat Nevele Wallenbulk Hansbeke De Cluyse 12 WACHTEBEKE Warande* Godshuisstraat Passief woningen 13 ZULTE Zaubeekstraat Anglo Belge* Olsene Vogelzang Machelen Heremietlos* Veerstraat Leihoekstraat 14 DEINZE D. Delcroixstraat 15 GAVERE/ASPER Biesstraat Stationsstraat 17 SINT-MARTENS-LATEM Priesterage* Waterland18 SINT-LAUREINS Oudeman* Rommelsweg* 19 KAPRIJKE Lembeke Dorp 20 DE PINTE Moerkensheide
114 039 086 092 038 005 104 99 094 093 035 066 136 120 065 071 072 098 090 100 116 110
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ondergetekende verklaart dat de gegevens op dit formulier echt en volledig zijn. Gedaan te …………………………………………….., op………………………………………….
Naam en adres van de afzender (administratie huisvesting, sociale huisvestingsorganisatie) :
CONTROLE EIGENDOMSVOORWAARDE
VOLKSHAARD CVBA SO Ravensteinstraat 12 B - 9000 Gent Tel. 09 233 12 43
VERKLARING OP EREWOORD, met het oog op het verkrijgen van een tegemoetkoming in de sociale huisvestingssector
Contactpersoon : I. LIEVENS Dossier :
Belangrijke opmerking bestemd voor de dienst die het formulier uitreikt ! Dit formulier en de eraan gekoppelde werkwijze mag uitsluitend worden gebruikt in de sociale huisvestingssector op voorwaarde dat het voordeel waarvan de toepassing wordt gevraagd, tevens afhankelijk wordt gesteld van het inkomen van de aanvrager, zijn partner of zijn gezinsleden. Deze verklaring op erewoord dient om na te gaan of aan de opgelegde eigendomsvoorwaarde is voldaan. De afgelegde verklaring zal worden gecontroleerd bij de bevoegde overheidsdienst. Het is belangrijk dat dit formulier correct wordt ingevuld – handtekening niet vergeten ! In te vullen door de dienst die het formulier uitreikt : wettelijke of reglementaire bepaling die aan de grondslag ligt van de aanvraag: Besluit van de Vlaamse Regering tot reglementering van het sociale huurstelsel dd. 12/10/2007 (B.S. 07/12/2007). VAK 1 : Inlichtingen met betrekking tot de aanvrager en de andere personen in hoofde van wie de verklaring op erewoord wordt afgelegd : AANVRAGER : ……………………………………………………………(naam + voornaam)
geboren op : ……………………… geboorteplaats : …………………………... Nationaal nr. : …………………………………………..(zie identiteitskaart of siskaart) ECHTGENOOT OF PARTNER (wettelijk of feitelijk samenwonend) met :
……………………………………………………………...(naam + voornaam) geboren op : ……………………… geboorteplaats : …………………………... Nationaal nr. : …………………………………………. (zie identiteitskaart of siskaart) SAMENSTELLING VAN HET GEZIN op het ogenblik van de ondertekening : NAAM
VOORNAAM
Geboortedatum
Nationaal nr.
…………………………
.……………..
...……………
……………….…..…….
…………………………
..…………….
...……………
…………………………
…………………………
..…………….
...……………
…………………………
………………………… …………………………
..……………. ..…………….
...…………… ...……………
………………………… …………………………
Woonplaats : (straat, nr. – busnr.) ……………………………………………………………... (postcode) …………. (gemeente) ……………………………………………....
Dienst : CVBA SO VOLKSHAARD Dossier nr. : ………………………. Identiteit van de aanvrager : …………………………….. - ……………………………………………… VAK 2:
PERSOONLIJKE VERKLARING OP EREWOORD
De aanvrager, zijn echtgenoot of de persoon met wie hij (zij) wettelijk of feitelijk samenwoont (zie VAK 1), verklaren op erewoord : A. dat hij (zij) en de leden van het gezin zoals hiervoor opgegeven, op datum van de ondertekening van deze verklaring, geen andere onroerende goederen (1) voor de geheelheid bezitten dan deze hierna vermeld : (2) GOED 1
GOED 2
Gemeente - land : …………………………………… Straat, nr. of plaatsnaam : ………………………….... Kadastrale aanduiding : ……………………………... Aard van het goed : …………………………………. Aard van het recht (3): ………………………………
………………………………….. ………………………………….. ……………………….…………. ………………………………….. …………………………………..
_________________________________________________________________________________________
B. in de loop van de 0 (4) voorgaande jaren overgegaan zijn tot de vervreemding (verkoop, verdeling, schenking, kosteloze afstand …) van de volgende onroerende goederen of rechten : (5) Datum vervreemding:
ligging en aard van het goed:
bekomen prijs of geschatte waarde:
…………………….. …………………….. ……………………..
……………………………… ……………………………… ………………………………
…………….…………….. ………….……………….. ……………………………
Verplichte handtekening(en) Datum ………..
Handtekening aanvrager,
Handtekening echtgenoot of samenwoner,
……………………………….
………………….......................................................
woning, appartement, gebouw, perceel grond …; indien men geen onroerende goederen of rechten bezit : “NIHIL” vermelden; volle eigendom, vruchtgebruik, blote eigendom, gebruik of bewoning, erfpacht, opstal; De uitreikende dienst vult hier vooraf het aantal jaren in dat, op basis van de geldende reglementering, in aanmerking moet worden genomen. Indien het verleden geen rol speelt, dient te worden vermeld: “NIET VAN TOEPASSING”. (5) Indien tijdens deze periode geen onroerende goederen of rechten werden vervreemd: “NIHIL” vermelden. (1) (2) (3) (4)
Het ingevulde formulier dient te worden bezorgd aan de dienst die het heeft uitgereikt (zie kader linksboven op de voorzijde van dit blad).
