AANMELDINGSFORMULIER 1. GEGEVENS AANVRAGER 2. GEGEVENS PARTNER 3. KINDEREN. (Meisjes-) Naam: Voorna(a)m(en) voluit: Man: Vrouw: Telefoon:

AANMELDINGSFORMULIER 1. GEGEVENS AANVRAGER (Meisjes-) Naam Voorna(a)m(en) voluit:

Man:

Straat

Vrouw:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoon: Alimentatie(plicht):

ja, te ontvangen van: ja, te betalen aan:

Geboortedatum/Plaats: Nationaliteit:

Verblijfsvergunning:

Soort verblijfsvergunning:

Identiteitsbewijs:

Burger Service Nummer (verplicht):

2. GEGEVENS PARTNER (Meisjes-) Naam:

Voorvoegsel(s):

Voorna(a)m(en) voluit:

Man:

Nationaliteit:

Verblijfsvergunning:

Soort verblijfsvergunning:

Identiteitsbewijs:

Burger Service Nummer (verplicht):

Vrouw:

Geb. datum:

Alimentatie(plicht): nee ja, te ontvangen van: ja, te betalen aan: (Meisjes-) Naam:

Voorvoegsel(s):

Voorna(a)m(en) voluit:

Man:

Straat:

Huisnummer:

Postcode: Bestemd voor: Kinderen |

Plaats: | Ex-echtgenoten |

|

Rekeningnummer: Bedrag per maand:

Te betalen t/m:

3. KINDEREN Verzorgt u en/of uw partner kinderen: Achternaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Thuiswonend:

Inkomsten uit arbeid:

Per (week, maand)

Kinderalimentatie per maand: Kinderbijslag | ja / nee | Studiefinanciering ja / nee

euro per kwartaal euro per maand

Burger Service Nummer (verplicht): Achternaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Thuiswonend:


Per (week, maand)

Kinderalimentatie per maand: Kinderbijslag | ja / nee | Studiefinanciering ja / nee Burger Service Nummer (verplicht):


Vrouw:

Achternaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Thuiswonend:


Per (week, maand)

Kinderalimentatie per maand: Kinderbijslag | ja / nee |

euro per kwartaal

Studiefinanciering ja / nee

euro per maand

Burger Service Nummer (verplicht): Achternaam:

Voorletters:

Geboortedatum:

Thuiswonend:


Per (week, maand)

Kinderalimentatie per maand: Kinderbijslag | ja / nee | Studiefinanciering ja / nee


In mijn woning heeft iemand anders, die de kosten van de huishoudens levert ook zijn/haar hoofdverblijf? Ja/Nee

4.VERWIJZENDE ORGANISATIE/PERSOON Organisatie: Naam Contactpersoon:

Voorletter(s):

Straat:

Huisnummer.:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Telefax:

E-mailadres:

5. CONTACTADRES / ADRES FAMILIELEDEN Familielid: (Meisjes-)Naam:

Voorvoegsel:

Voorna(a)m(en) voluit: Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Familielid: (Meisjes-)Naam:

Voorvoegsel:

Voorna(a)m(en) voluit: Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

6. JURIDISCHE SITUATIE Zijn er juridische maatregelen? Is er sprake van: Curatele / Bewindvoering / Mentorschap Naam:

Voorletter(s):

Adres: Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer: Beschikking (Kanton)Gerecht d.d. k

7. INKOMSTEN Netto-inkomen uit:

Aanvrager:

Partner:

Dienstbetrekking

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Free-lance werk

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Voorlopige teruggave belastingdienst

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Zelfstanding bedrijf/beroep

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Wwb-uitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

WW-uitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Uitkering Ziektewet

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

AOW-uitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

WIA/Wajonguitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

ANW-uitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Pensioen/VUT/FPU uitkering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Uitkering Studiefinanciering

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Alimentatie

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Kinderbijslag

€

p.wk

p.mnd

€

p.wk

p.mnd

Ander inkomen: -

€ € €

p.wk p.wk p.wk

p.mnd p.mnd p.mnd

€ € €

p.wk p.wk p.wk

p.mnd p.mnd p.mnd

8. WOONLASTEN

Hypotheek Hypotheekverstrekker: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Bruto maandlasten: €

Loopt tot:

Hypotheekbedrag:

Automatisch incasso: Ja / Nee

Huur Verhuurder: Straat: Postcode: Huur per maand: €

Huisnummer: Plaats: Loopt tot: Automatisch incasso: Ja / Nee

Huurtoeslag: Nee / Ja

Bedrag per maand: €

Energie Leverancier: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Energie Leverancier: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Water Leverancier: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Kabeltelevisie Leverancier: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Internetaansluiting Provider: Soort abonnement: Relatienummer:

Betaling per:

Termijnbedrag: €


Eigen bijdrage AWBZ Termijnbedrag: € Automatisch incasso: Ja / Nee

Betaling per:

9. BANK- EN KREDIETGEGEVENS

Bankrekeningen, effecten, deposito’s Naam Bank: Rekeningnummer: Saldo: €

Datum saldo:

Soort rekening:

Wel / Niet opheffen

Naam Bank: Rekeningnummer: Saldo: €

Datum saldo:

Soort rekening:

Wel / Niet opheffen


Datum saldo:

Soort rekening:

Wel / Niet opheffen


Datum saldo:

Soort rekening:

Wel / Niet opheffen


Datum saldo:

Soort rekening:

Wel / Niet opheffen

10. VERZEKERINGEN Zorgverzekering Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Wettelijke aansprakelijkheid Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Inboedel Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Opstal Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Uitvaart Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders: Overig Soort verzekering: Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per Maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders:

Soort verzekering: Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €



Soort verzekering: Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag: €



11. TELEFOONABONNEMENTEN

Vaste telefoon Aanbieder: Telefoonnummer: Kosten per 2 maanden: €

Aanbieder: Telefoonnummer: Kosten per 2 maanden: €

Mobiele telefoon Aanbieder: Telefoonnummer:

Pre-paid / Abonnement

Kosten per maand: €

Aanbieder: Telefoonnummer:

Pre-paid / Abonnement

Kosten per maand: €

12. OVERIGE ABONNEMENTEN/LIDMAATSCHAPPEN Soort: Verstrekker: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Relatienummer: Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: per maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders:

Soort: Verstrekker: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Relatienummer: Termijnbedrag: €



13. AUTO Merk: Type: Bouwjaar: Auto aanhouden: Nee / Ja

Kenteken: Omdat:

Wegenbelasting Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per maand O Kwartaal O Half jaar O Jaar O Anders:

Verzekering Verzekeraar: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Polisnummer: Termijnbedrag: €



14. SCHULDEN/BEZITTINGEN Indien er nog schulden ontstaan na het invullen van het formulier, dient de CAV hierover geïnformeerd te worden. Schuldeiser: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Omschrijving: Relatienummer: Restschuld: €

(Per datum aanmelding)

Termijnbedrag: €


Betaaltermijn: Per maand

Schuldeiser: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:



Termijnbedrag: €




Huisnummer: Plaats:



Termijnbedrag: €




Huisnummer: Plaats:



Termijnbedrag: €




Huisnummer: Plaats:

Omschrijving: Relatienummer: Restschuld: € Termijnbedrag: € Betaaltermijn: Per maand

(Per datum aanmelding) Automatisch incasso: Ja / Nee


Huisnummer: Plaats:



Termijnbedrag: €



WSNP bewindvoerder Organisatie: Naam contactpersoon:

Voorletter(s):

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

Telefax:

E-mailadres:

Schuldregeling Is er voor een of meer van de bovengenoemde schulden een regeling getroffen? Nee / Nee, afgewezen door: / Ja, door: Organisatie: Naam contactpersoon:

Voorletter(s):

Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Telefoonnummer:

Telefax:

E-mailadres:

15. BIJ OVERLIJDEN Is er een uitvaartdepot? Nee / Ja, bij: Instantie: Huidig saldo: €

Is er een testament? Nee / Ja bij Naam notaris: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Telefoon:

Telefax:

Is er een executeur-testementair? Nee / Ja bij Naam: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Telefoon:

Telefax:

Is er een familiegraf? Nee / Ja bij Begraafplaats: Straat: Postcode:

Huisnummer: Plaats:

Telefoon:

Telefax:

Is er een verzekering in natura? Nee / Ja bij Verzekeraar: Polisnummer: Termijnbedrag:€ Betaaltermijn: Per maand


16. ONDERTEKENING Ondertekende heeft kennis genomen van de Klachtenregeling. Dit formulier is naar waarheid ingevuld.

Plaats: Datum:

Naam aanvrager:

Naam partner:

Handtekeningen

Indien situaties na invulling van dit formulier wijzigen, dient Gember hierover geïnformeerd te worden

AANMELDINGSFORMULIER 1. GEGEVENS AANVRAGER 2. GEGEVENS PARTNER 3. KINDEREN. (Meisjes-) Naam: Voorna(a)m(en) voluit: Man: Vrouw: Telefoon:

Recommend Documents