Aanvraagformulier leerlingenvervoer
SCHOOLJAAR 2015 - 2016 Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en het vakje aankruisen indien van toepassing. Uw aanvraag wordt voor de aanvang van het schooljaar afgehandeld, mits u voor 1 mei 2015 heeft ingediend. Informatie over het leerlingenvervoer is ook te vinden op de website van de gemeente Helmond www.helmond.nl Wij attenderen u erop dat beide ouders werken GEEN reden is voor taxivervoer. Wij kennen geen vervoer toe naar en van voor- en/of naschoolse opvang. Iedere wijziging moet u direct doorgeven aan de Stadswinkel, afdeling leerlingenvervoer. Een vergoeding wordt niet met terugwerkende kracht verstrekt. Let wel: indien recht bestaat op leerlingenvervoer geldt dit altijd voor de dichtstbijzijnde toegankelijke school.
1. Gegevens leerling Achternaam____________________________________________________________________Geslacht □ m / □ v Roepnaam ______________________________________________________________________________________ Geboortedatum __________________________________ Burgerservicenummer ____________________________ Verblijfadres ____________________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats ___________________________________________________________________________ Heeft de leerling hulpmiddelen nodig: nee ja, rolstoel is niet opvouwbaar ja, rolstoel is opvouwbaar ja, anders ____________________________________________________________________________________
2. Gegevens aanvrager Achternaam en voorletters_________________________________________________________________________ Geboortedatum __________________________________Burgerservicenummer ____________________________ Adres __________________________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats ___________________________________________________________________________ Telefoonnummer _________________________________2e Telefoonnummer_______________________________ IBAN __________________________________________ ten name van____________________________________ Email-adres:_____________________________________________________________________________________ Adresgegevens en telefoonnummer hier alleen invullen, als dit afwijkt van het adres van de leerling (bij ‘Gegevens leerling’) Uw IBAN moet ingevuld worden voor de betaling van de vergoeding. Uw relatie tot de leerling vader moeder voogd pleegouder verzorger
3. Soort onderwijs:
Basisonderwijs Speciale school voor Basisonderwijs (SBO) bv. De Toermalijn in Helmond Basisonderwijs op grond van richting /geloof- en levensovertuiging (vul verklaring 1 in) Speciaal Onderwijs (SO) Voortgezet Speciaal Onderwijs (VSO) Voortgezet Onderwijs
Pagina 1 van 6
4. Gegevens van de school Naam van de school_______________________________________________________________________________ Adres___________________________________________________________________________________________ Locatie__________________________________________________________________________________________ Postcode en Plaats ________________________________________________________________________________ Telefoonnummer _________________________________________________________________________________
Afstand De enkele afstand tussen huis en school is __________________________________________________________km (Berekend met www.routenet.nl, de kortste /fietsroute)
Schooltijden
Aanvang
Einde
Maandag, dinsdag, donderdag Woensdag Vrijdag Anders namelijk
uur uur uur uur
uur uur uur uur
Gaat de leerling stage volgen in schooljaar 2015-2016 ? nee ja, namelijk Stage periode: Datum ___________________________________ t/m __________________________________________________ Adres_____________________________________PLaats_________________________________________________ Telefoonnummer______ _____________________
Afstand De enkele afstand tussen huis en stage adres is _______________________________________________________km (Berekend met www.routenet.nl, de kortste /fietsroute)
Stage tijden
Aanvang
Einde
Maandag, dinsdag, donderdag Woensdag Vrijdag Namelijk Anders;
uur uur uur uur
uur uur uur uur
Verklaring 1 De vergoeding van de vervoerskosten wordt gebaseerd op de locatie van de school waar het soort onderwijs gegeven wordt dat de leerling nodig heeft en die het dichtst bij het verblijfadres van de leerling ligt. Als u bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of richting van het onderwijs op die school en u wilt de leerling naar een verderaf gelegen school sturen dan zult u dat moet motiveren. Dat kunt u indien van toepassing hieronder doen. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
5. Gegevens vervoer Let op: vervoer is alleen mogelijk volgens schooltijden zoals vermeld in het schoolplan. Wanneer is er vervoer nodig? dagelijks vervoer huis – school school – huis
weekend- of vakantievervoer maandag begin school _________ uur vrijdag einde school _________ uur
anders, namelijk ________________________
Ingangsdatum vervoer in het schooljaar 2015-2016 _______________________________________________________ Pagina 2 van 6
Het leerlingenvervoer kent 4 vormen van vervoer 1- Fiets, 2- Openbaar vervoer, 3- Aangepast vervoer, 4- Eigen vervoer. In onderdeel 6 worden u vragen gesteld om te bepalen welke soort vervoer het meest passend is voor de leerling.
6. Voor leerlingen: - van een speciale school voor basisonderwijs (SBO) - van speciaal onderwijs (SO) - van basisonderwijs (BO) Fiets Kan de leerling met de fiets naar school? ja, U ontvangt mogelijk een fietsvergoeding (per kilometer wordt € 0,09 vergoed) (ga verder naar vraag 9 ) ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig omdat: de leerling jonger is dan elf jaar de leerling gehandicapt is (vul verklaring in) nee, omdat de leerling vanwege een handicap ook niet met begeleiding met de fiets naar school kan (vul verklaring in) nee, verklaar hieronder waarom niet
Verklaring Leg uit wat de aard van de handicap is, waarom uw kind (nog) niet in staat is om met de fiets (ook niet onder begeleiding) naar school te gaan. Voeg medische rapportages toe ter onderbouwing. Hebben wij recent deze gegevens ontvangen, dan kunt u dat hier ook aangeven. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Openbaar vervoer Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? ja, de leerling kan zelfstandig met openbaar vervoer naar school ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig omdat de leerling jonger is dan elf jaar de leerling gehandicapt is (vul verklaring in) ja, maar de reistijd van de woning naar de school met het openbaar vervoer (enkele reis)bedraagt meer dan 1,5 uur en met aangepast vervoer kan de reistijd met minstens de helft worden teruggebracht nee, verklaar hieronder waarom niet
Verklaring Leg uit wat de aard van de handicap is, waarom uw kind (nog) niet in staat is om met openbaar vervoer (ook niet onder begeleiding) naar school te gaan. Voeg medische rapportages toe ter onderbouwing. Hebben wij recent deze gegevens ontvangen, dan kunt u dat hier ook aangeven. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Taxi Waarom is aangepast vervoer (taxi) noodzakelijk? de lichamelijke, verstandelijke of zintuigelijke handicap vereist aangepast vervoer (taxi) omdat ____________________________________________________________________________________ (vul verklaring in)
Verklaring Leg uit wat de aard van de handicap is, waarom uw kind (nog) niet in staat is om met de fiets/openbaar vervoer (ook niet onder begeleiding) naar school te gaan. Voeg medische rapportages toe ter onderbouwing. Hebben wij recent deze gegevens ontvangen, dan kunt u dat hier ook aangeven. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Pagina 3 van 6
Indien u aangeeft dat reizen met openbaar vervoer met of zonder begeleiding niet mogelijk is dan vraagt het college advies van een onafhankelijk arts. Indien u aangeeft dat zelfstandig reizen met het openbaar vervoer niet mogelijk is moet u dit zorgvuldig onderbouwen. Dit kan bijvoorbeeld door het aanleveren van rapportages. Stuur altijd (recente) medische rapportages van de leerling mee. Dit kan zijn van bv. specialist, psycholoog, orthopedagoog (niet aan school verbonden) of andere deskundige (NIET van de Huisarts). Onder handicap worden lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperkingen verstaan. De invulling van de eventueel noodzakelijke begeleiding is een verantwoordelijkheid die geheel bij de ouder ligt.
7. Voor leerlingen: - van Regulier voortgezet onderwijs (VO) - van Voortgezet Speciaal Onderwijs (VSO) Leerlingen die naar het voortgezet (speciaal) onderwijs gaan en zelfstandig kunnen reizen hebben geen recht op vergoeding. Alleen als er sprake is van een structurele lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap en als de leerling niet zelfstandig gebruik kan maken van het openbaar vervoer, kan er aanspraak gemaakt worden op (een vergoeding voor) leerlingenvervoer. Stuur medische verklaringen mee!
Fiets Waarom is de leerling niet in staat zelfstandig met de fiets reizen? ____________________________________________________________________________________________ Waarom is de leerling niet in staat om onder begeleiding met de fiets te reizen? ____________________________________________________________________________________________ Vanwege de handicap van de leerling (vul verklaring in) Vanwege andere redenen, geef toelichting: _________________________________________________________
Verklaring Leg uit wat de aard van de handicap is, waarom uw kind (nog) niet in staat is om met de fiets (ook niet onder begeleiding) naar school te gaan. Voeg medische rapportages toe ter onderbouwing. Hebben wij recent deze gegevens ontvangen, dan kunt u dat hier ook aangeven. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Openbaar vervoer Waarom is de leerling niet in staat zelfstandig met het openbaar vervoer te reizen? ____________________________________________________________________________________________ Waarom is de leerling niet in staat om onder begeleiding met het openbaar vervoer te reizen? ____________________________________________________________________________________________ Vanwege de handicap van de leerling (vul verklaring in) Vanwege andere redenen, geef toelichting: ________________________________________________________
Verklaring Leg uit wat de aard van de handicap is, waarom uw kind (nog) niet in staat is om zelfstandig met openbaar vervoer naar school te gaan. Voeg medische rapportages toe ter onderbouwing. Hebben wij recent deze gegevens ontvangen, dan kunt u dat hier ook aangeven. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Indien u aangeeft dat reizen met openbaar vervoer met of zonder begeleiding niet mogelijk is dan vraagt het college advies van een onafhankelijk arts. Indien u aangeeft dat zelfstandig reizen met het openbaar vervoer niet mogelijk is moet u dit zorgvuldig onderbouwen. Dit kan bijvoorbeeld door het aanleveren van rapportages. Stuur altijd (recente) medische rapportages van de leerling mee. Dit kan zijn van bv. specialist, psycholoog, orthopedagoog (niet aan school verbonden) of andere deskundige (NIET van de Huisarts). Pagina 4 van 6
Onder handicap worden lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke beperkingen verstaan. De invulling van de eventueel noodzakelijke begeleiding is een verantwoordelijkheid die geheel bij de ouder ligt.
8. Wenst U de leerling zelf te vervoeren?
Ja Nee
Heeft U de mogelijkheid om leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren?
Ja Nee
9. Eigen bijdrage
Deze vraag moet u alleen invullen, als uw kind leerling is op een basisschool of een speciale school voor basisonderwijs. Een speciale school voor basisonderwijs is bv. De Toermalijn in Helmond. Gaat de leerling naar een school in Helmond en bedraagt uw gecorrigeerde verzamelinkomen meer dan € 24.750-, dan wordt een drempelbedrag in rekening gebracht van € 313,- per leerling per schooljaar. Als de leerling naar basisonderwijs buiten Helmond gaat, dan wordt € 515,- per leerling per schooljaar in rekening gebracht. Het gecorrigeerd verzamelinkomen van u en uw partner over het peiljaar 2013 is: meer dan € 24.750,- minder dan € 24.750,-verzamelinkomen aanvrager €_________________________BSN ________________________________ verzamelinkomen partner € ________________________ BSN________________________________
10. Ruimte voor aanvullende opmerkingen die bij de beoordeling in aanmerking moeten worden genomen. _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
Verklaring Als u uw kind niet naar school kunt begeleiden vanwege uw medische beperkingen moet u onderstaande verklaring invullen. Op grond van deze verklaring vraagt de gemeente advies over uw begeleidingsmogelijkheden aan een onafhankelijk medische adviseur.
Ouder/Verzorger 1 Achternaam en voorletters_________________________________________________________________________ Adres __________________________________________________________________________________________ Postcode _______________________________ woonplaats _____________________________________________ Relatie tot kind vader moeder anders, nl._______________________________________________ Gegevens van behandeld huisarts Naam huiarts_____________________________________________________________________________________ Adres huisarts ____________________________________________________________________________________ Gegevens van de behandeld specialist(en) en instelling Naam specialist__________________________________________________________________________________ Adres specialist___________________________________________________________________________________
Ondertekening Plaats________________________________________ Datum ____________________________________ Handtekening___ ________________________________________________________________________________ Pagina 5 van 6
Verklaring Ouder/Verzorger 2 Achternaam en voorletters_________________________________________________________________________ Adres __________________________________________________________________________________________ Postcode _______________________________ woonplaats _____________________________________________ Relatie tot kind vader moeder anders, nl._______________________________________________ Gegevens van behandeld huisarts Naam huiarts_____________________________________________________________________________________ Adres huisarts ____________________________________________________________________________________ Gegevens van de behandeld specialist(en) en instelling Naam specialist__________________________________________________________________________________ Adres specialist___________________________________________________________________________________
Ondertekening Plaats________________________________________ Datum ____________________________________ Handtekening___ ________________________________________________________________________________
10. ondertekening Met het ondertekenen van dit formulier verklaar ik: dat het formulier en de (eventuele) bijlagen naar waarheid zijn ingevuld; in te stemmen om de door mij verstrekte (inkomens)gegevens op juistheid te controleren; in te stemmen met een (eventuele) onderzoek door een medische adviseur; toestemming te verlenen de gegevens van de leerling, voor zover noodzakelijk, te verstrekken aan de (medische) adviseur die de gemeente (eventueel) adviseren bij de beoordeling van deze aanvraag. toestemming te verlenen om de door mij ingevulde gegevens te vergelijken met de gegevens uit de Basisregistratie Personen (BRP) en het gemeentelijke leerplichtsysteem; Datum (naar waarheid ingevuld)
Handtekening aanvrager
____________________________________________
____________________________________________
Dit formulier wordt getoetst aan de Verordening leerlingenvervoer Helmond 2015 en de Beleidsregel leerlingenvervoer Helmond. U vindt deze informatie op www.helmond.nl. Zorg dat uw formulier volledig is ingevuld, ondertekend en dat u de (eventuele) bewijsstukken toevoegt. Anders kunnen wij uw aanvraag niet afhandelen. Onvolledige formulieren sturen wij terug. Een op grond van onjuist verstrekte gegevens (ten onrechte) toegekende vergoeding zal worden teruggevorderd. Heeft u nog vragen over dit formulier, dan kunt u bellen met de Stadswinkel op telefoonnummer 14 0492. Stuur het formulier met (eventuele) bijlagen naar: Gemeente Helmond Stadswinkel / LLV Antwoordnummer 102 5700 VB Helmond
Pagina 6 van 6
