AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER
SCHOOLJAAR 2015-2016 Versie 01 02 2012
Lees de toelichting voordat u dit formulier invult. S.v.p. de vragen volledig invullen en het vakje aankruisen indien van toepassing Houdt u bij de verwerking van uw aanvraag rekening met een verwerkingstermijn van maximaal 8 weken, deze termijn kan met maximaal 4 weken worden verlengd. U kunt dit formulier ingevuld opsturen naar:
Gemeente Katwijk Afdeling Dienstverlening Postbus 589 2220 AN Katwijk Telefoonnummer 071-4065000
Vraag 1. Gegevens aanvrager Naam aanvrager (ouder, voogd, verzorger) Relatie tot leerling
Gezinssamenstelling Adres, postcode en woonplaats
Vader Moeder Verzorger Anders nl………………………………………………………………………….. twee-oudergezin één-oudergezin
E-mail Telefoon IBAN (Rekeningnummer)
t.n.v
Vraag 2. Gegevens leerling BSN-nummer Officiële voornamen en achternaam Geboortedatum Geslacht Leeftijd op 1 augustus 2015 Adres, postcode en woonplaats
Man Vrouw ……….jaar
Gebruik rolstoel
ja, een………………………………………………………….(soort rolstoel,bijv. electrische) nee ja nee Ja, de wijziging betreft ……………………………………………………………………………………………
Ontving uw kind schooljaar 2014-2015 leerlingenvervoer naar deze school Zijn er wijzigingen ten opzichte van vorig schooljaar (voorbeelden van wijzigingen zijn een verhuizing of wisseling van school of schoollocatie)
………………………………………………………………………………………….. Nee
1
Vraag 3. Gegevens school (laat door de school verklaring 1 invullen en stuur deze mee met de aanvraag) Schoolsoort
Basisonderwijs (bao) Speciale school voor basisonderwijs (sbo) Speciaal onderwijs (so) Voortgezet onderwijs (vo) Voortgezet speciaal onderwijs (vso)
Naam van de school Adres v.d. bezochte vestiging Postcode en plaats Telefoonnummer De aanvraag betreft
Dagelijks vervoer Vakantie-/Weekend vervoer
Gewenste ingangsdatum Schooltijden
Stage
Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Nee
van ………. uur tot …… . uur van ………. uur tot …… . uur van ………. uur tot …… . uur van ………. uur tot …… . uur van ………. uur tot …… . uur
Ja Locatie:………………………………………………………………………………… Adres:…………………………………………………………………………………… Woonplaats…………………………………………………………………………… Stagedag(en)………………………………………………………………………… Stage tijden…………………………………………………………………………… Tot en met welk schooljaar zal uw kind deze school blijven bezoeken? Rede aanmelding en plaatsing van leerling op deze school Vermeld afwijkende ophaal en/of afzet adressen én tijden (ook aangeven indien u dit al eerder bij de gemeente heeft gemeld)
Om te kunnen beoordelen welke reismogelijkheden uw kind gezien zijn/haar beperkingen heeft, vragen wij u de volgende vragen te beantwoorden. Vraag 4. Kan uw kind fietsen Kan uw kind fietsen naar school?
ja → ga door naar vraag 7 ja, maar heeft begeleiding nodig omdat: de leerling jonger is dan 10 jaar (op peildatum 1 augustus 2015)
de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in) nee, omdat de leerling gehandicapt is en niet - ook niet onder begeleiding – kan fietsen (vul verklaring 2 in) nee, omdat …..………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..
2
……………………………………………………………………………………………..
Vraag 5. Kan uw kind reizen met de bus, trein of ander openbaar vervoer? Kan uw kind reizen met de bus, trein of ander openbaar vervoer?
ja → ga door naar vraag 7 ja, maar heeft begeleiding nodig omdat: de leerling jonger is dan 10 jaar (op peildatum 1 augustus 2015)
de leerling gehandicapt is (vul verklaring 2 in) ja, maar er is geen openbaar vervoer nee, omdat de leerling gehandicapt is en niet - ook niet onder begeleiding - met openbaar vervoer kan reizen (vul verklaring 2 in) nee, omdat ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Vraag 6. Eigen vervoer Wilt u uw kind zelf naar school brengen en hier een vergoeding voor ontvangen?
nee ja, door middel van de
Vervoert u meer dan één kind met de auto naar de school waar deze aanvraag betrekking op heeft?
nee ja
auto fiets bromfiets
Op basis van de door u aangegeven reismogelijkheden van uw kind en op basis van het vervoersadvies van school en eventuele andere deskundigen, beoordeelt de gemeente Katwijk óf en voor welke vervoersvoorziening (fietsvergoeding, vergoeding voor openbaar vervoer (evt. met begeleiding), eigen vervoer of aangepast vervoer) de leerling in aanmerking komt. Zie ook de toelichting vanaf pagina 9. Vraag 7. Inkomen in verband met de eigen bijdrage Alléén invullen als de leerling naar een basisschool of speciale school voor basisonderwijs gaat Het verzamelinkomen van de ouder(s)/verzorger(s) bedroeg over het peiljaar 2013:
Meer dan € 24.750 U moet een eigen bijdrage betalen. De eigen bijdrage voor schooljaar 2015-2016 bedraagt € 312,50 Minder dan € 24.750 U bent geen eigen bijdrage verschuldigd. U dient wel een inkomensverklaring over 2013 toe te voegen. Indien u de inkomensverklaring niet als bijlage toevoegt, gaat de gemeente ervan uit dat het totale verzamelinkomen hoger is dan € 24.750 en brengen wij de eigen bijdrage bij u in rekening. U kunt het formulier telefonisch bij de belastingdienst aanvragen (0800 – 0543).
3
Ruimte voor opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag van belang zijn ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat is nodig voor een volledige aanvraag: - een schoolverklaring 2015-2016 met een – indien aangepast vervoer noodzakelijk is, gemotiveerd – vervoersadvies = verklaring 1 - een verklaring met betrekking tot de lichamelijke, zintuiglijke en/of verstandelijke handicap, stoornis of ziekte van uw kind (alleen indien aangepast vervoer noodzakelijk is) = verklaring 2 - een inkomensverklaring over 2013 (bij een inkomen lager dan € 24.750,- indien uw kind een basisschool of een speciale school voor basisonderwijs bezoekt) De door u verstrekte gegevens op dit aanvraagformulier worden door de gemeente Katwijk opgenomen in een geautomatiseerd systeem dat wordt gebruikt bij de organisatie van het vervoer. Na verstrijking van het schooljaar worden deze gegevens voor de duur van de gehele schoolperiode van genoemde leerling(e) bewaard. Na deze periode worden de gegevens nog 7 jaar volgens de wettelijke termijn bewaard. Door ondertekening van dit aanvraagformulier - verleent u de gemeente Katwijk toestemming de gegevens van de leerling, voor zover noodzakelijk, te verstrekken aan andere deskundigen die de gemeente Katwijk adviseren op het gebied van het leerlingenvervoer. - verleent u de gemeente Katwijk toestemming de gegevens te verstrekken aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen. - geeft u de gemeente Katwijk toestemming om de door u ingevulde gegevens te vergelijken met de gegevens uit het Basis Registratie Personen (BRP) en de gegevens van het gemeentelijke systeem inzake leerplicht. - verklaart u hiermee het aanvraagformulier en de ingevulde bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld.
Datum………………………….. Plaats ………………………….. Handtekening……………………………………………..
Een niet getekend of onvolledig ingevuld formulier kan niet in behandeling worden genomen. Indien de aanvraag onvolledig is, wordt u schriftelijk verzocht de ontbrekende gegevens aan te vullen. De aanvrager heeft dan 14 dagen de tijd de aanvraag aan te vullen.
4
Verklaring 1. Schoolverklaring 2015-2016 gemeente Katwijk Iedere aanvraag voor leerlingenvervoer dient vergezeld te gaan van een schoolverklaring. De verklaring dient door de directeur van de school ingevuld te worden. Dit formulier kunt u hiervoor gebruiken. Op verzoek van de ouder(s)/verzorger(s) verklaart ondergetekende, directeur van Naam school …………………………………………………………………………………………………………………… Adres ………………………………………………………………………………………………………………………………… Postcode en plaats ……………………………………………………………………………………………………… Dat, Naam van de leerling ………………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum …………………………………………………………………………………………………………………….. op deze school als leerling ingeschreven staat en het volgende type onderwijs volgt: basisonderwijs speciale school voor basisonderwijs speciaal onderwijs voortgezet onderwijs voortgezet speciaal onderwijs Verklaring over geschiktheid tot zelfstandig reizen de leerling is in staat om zelfstandig per fiets naar school te reizen de leerling is in staat om zelfstandig met het openbaar vervoer naar school te reizen de leerling is in staat – mits er begeleiding aanwezig is – per fiets naar school te reizen de leerling is in staat – mits er begeleiding aanwezig is – per openbaar vervoer naar school te reizen de leerling is – zelfs indien begeleiding aanwezig is – niet in staat per fiets of openbaar vervoer naar school te reizen ( s.v.p. een gemotiveerde verklaring bijvoegen* waaruit blijkt dat de leerling gezien zijn structurele lichamelijke, zintuiglijke en/of verstandelijke handicap, stoornis of ziekte niet in staat is zelfstandig of met begeleiding per fiets of openbaar vervoer te reizen.) Naam directeur …………………………………………………………………………………. Datum………………………….. Plaats ………………………….. Handtekening…………………………………………….. *
Ruimte voor aanvullende motivatie op vervoersadvies van de school. Verplicht in te vullen indien wordt verklaard dat de leerling niet in staat is – ook niet onder begeleiding – per fiets of openbaar vervoer te reizen:
……………………………………………………………………………………………………………………………………(z.o.z. extra ruimte voor vervolg (vervolg verklaring 1)
5
……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………
6
Verklaring 2. Handicap Welke lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap, stoornis of ziekte heeft uw kind? Voeg, indien beschikbaar, medische verklaringen toe ter onderbouwing. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………
7
Verklaring 3. Begeleidingsmogelijkheden bij één- oudergezin Deze verklaring dient te worden ingevuld, indien er sprake is van een één- oudergezin en u, een familielid, of bekende, niet voor begeleiding van uw kind zorg kan dragen. Geef de reden aan waarom uw kind niet begeleid kan worden. Beschrijf hier welke acties heeft u ondernomen om de begeleiding van uw kind te organiseren en waarom dit niet lukt. U dient hierbij ook de begeleidingsmogelijkheden van mensen uit uw sociale netwerk te betrekken. Voeg, indien de ouder op medische gronden niet in staat is de leerling te begeleiden, medische verklaringen toe ter onderbouwing. Indien u tegelijkertijd een ander kind/andere kinderen uit het gezin naar een andere school moet brengen dient u de naam van uw kind(eren), leeftijd, schoolnaam en lestijden te vermelden. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………
8
Toelichting bij het aanvraagformulier leerlingenvervoer voor het schooljaar 2015-2016 Houdt u bij de verwerking van uw aanvraag rekening met een verwerkingstermijn van 8 weken, deze termijn kan met maximaal 4 weken worden verlengd. Algemeen De volledig ingevulde aanvraag voor schooljaar 2015-2016 dient vóór 1 juni 2015 in het bezit te zijn van de gemeente Katwijk. Houdt u rekening met de tijd die de school nodig heeft voor het invullen van de schoolverklaring. De schoolverklaring dient u zelf door school in te laten vullen. Complete aanvragen (dus inclusief ondertekende en ingevulde schoolverklaring) kunt u sturen aan de gemeente Katwijk, hiervan ontvangt u zo spoedig mogelijk een ontvangstbevestiging. Formulieren die onjuist of onvolledig zijn ingevuld, worden niet in behandeling genomen. U wordt hiervan schriftelijk op de hoogte gesteld en in de gelegenheid gesteld de aanvraag te corrigeren of aan te vullen. De beoordeling van de aanvraag is gebaseerd op de verordening leerlingenvervoer gemeente Katwijk 2014 en de bijbehorende beleidsregels. Vergoeding van het leerlingenvervoer wordt niet met terugwerkende kracht uitbetaald. De vergoeding wordt verstrekt vanaf de datum zoals vermeld in de beschikking. Voor sommige kinderen kan naar aanleiding van een aanvraag voor leerlingenvervoer een meerjarige beschikking worden afgegeven. De duur van deze beschikking kan per individuele aanvraag verschillen. Indien uw kind behoort tot deze groep, ontvangt u hierover automatisch bericht. Meer informatie over het leerlingenvervoer, de verordening en de beleidsregels vindt u op onze website http://www.katwijk.nl/familie-jeugd-en-onderwijs/onderwijs/leerlingenvervoer/ U kunt ons telefonisch bereiken van maandag t/m donderdag van 9.00 - 17.00 uur en vrijdag van 9.00 – 14.00 uur, telefoonnummer 071-4065000, vragen naar de medewerker leerlingenvervoer. voor de begeleiding van de leerling, wordt de aanvrager Vraag 1 (gegevens aanvrager) gevraagd dit aannemelijk te maken door het Hier dient u de gegevens van de aanvrager te vermelden. indienen van een verklaring waaruit blijkt wat de ouders De aanvrager dient de ouder of de voogd van de leerling te hebben ondernomen om de begeleiding van hun kind te zijn. Aanvragen welke zijn ingediend door anderen, organiseren en waarom dit niet lukt. Daarbij wordt ook worden niet in behandeling genomen. gekeken naar begeleidingsmogelijkheden van mensen uit het sociale netwerk van de ouders. Vraag 2 (gegevens leerling) U moet de officiële naam van de leerling invullen, zoals Vraag 6 (eigen vervoer) deze bij de burgerlijke stand bekend is. Ook moet u het Onder eigen vervoer wordt vervoer per eigen auto, adres opgeven van de woning waar de leerling verblijft en bromfiets of fiets verstaan. van waaruit de school wordt bezocht. Het eigen vervoer wordt vergoed op basis van de kosten van openbaar vervoer of een kilometervergoeding. De Vraag 3 (gegevens school) afstand wordt gemeten langs de kortste voor de leerling Naast de informatie over de school, moet u de schoolsoort voldoende begaanbare en veilige weg volgens de ANWB aankruisen. routeplanner. Indien u aangeeft uw kind zelf te vervoeren, betekent dit echter niet dat deze vergoeding automatisch De noodzakelijke kosten verbonden aan het weekend- en verstrekt wordt. In de overweging wordt ook meegenomen vakantievervoer worden slechts vergoed indien de leerling of er geen goedkopere wijze van vervoer mogelijk is. in een internaat of pleeggezin verblijft, met het oog op het Tevens dient u aan te geven hoe u uw kind gaat vervoeren volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Indien en of u ook leerlingen uit andere gezinnen vervoert. er andere redenen voor dit verblijf zijn, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan komen de kosten van het Indien vervoer per fiets of openbaar vervoer niet vervoer niet voor vergoeding in aanmerking. mogelijk is, kan het college op basis van de Een vergoeding kan niet met terugwerkende kracht aan u verordening leerlingenvervoer worden verstrekt. 2014 en bijbehorende beleidsregels besluiten Voor de toekenning van een vervoersvoorziening wordt aangepast vervoer toe te kennen. Onder aangepast uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de vervoer wordt verstaan: dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Vervoer per besloten (school)busvervoer, taxi, treintaxi of Indien de aanvrager bezwaar heeft tegen het openbaar bustaxi. Een aanvraag voor aangepast vervoer dient goed onderwijs of de richting van het onderwijs van dichterbij gemotiveerd te worden. Wanneer er sprake is van een gelegen bijzondere scholen, kunt u dit aangeven bij ‘Reden lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van aanmelding en plaatsing van de leerling op deze dient u verklaring 2. in te vullen en moet of de commissie school’, onderaan vraag 3. van begeleiding of de permanente commissie leerlingenzorg (PCL)(veelal worden deze vertegenwoordigd Vraag 4 (vervoer per fiets) door de directeur van de school), de aard van de handicap Indien de leerling met de fiets naar school kan en nauwkeurig beschrijven middels de schoolverklaring begeleiding hierbij noodzakelijk is, is de begeleiding (verklaring 1.). primair een verantwoordelijkheid van de ouders. Vraag 7 (inkomen in verband met de eigen Vraag 5 (openbaar vervoer) bijdrage) Openbaar vervoer (zonder begeleiding) Wanneer de leerling een (speciale) school voor basisonderwijs bezoekt en het gecorrigeerde Onder openbaar vervoer wordt verstaan: voor een ieder verzamelinkomen van de ouders bedroeg in het peiljaar openstaand personenvervoer volgens een dienstregeling 2013 meer dan €24.750 dan wordt bij de ouders voor per trein, metro, tram, bus, veerdienst of auto. schooljaar 2015-2016 een drempelbedrag van €312,50 in rekening gebracht. Indien de leerling met het openbaar vervoer naar school kan en begeleiding hierbij noodzakelijk is, is de begeleiding primair een verantwoordelijkheid van de ouders. Wanneer het begeleiden door ouders of anderen onmogelijk is, of dat een gezin ernstig wordt benadeeld als ze moet zorgen
9
