Vervoerskosten leerlingenvervoer 2016-2017, aanvraagformulier
Wij vragen u, voordat u het formulier invult, de toelichting te lezen. Denkt u eraan het formulier volledig in te vullen en de verplichte bijlagen mee te sturen? 1. Persoonlijke gegevens aanvrager (18-jarigen moeten het formulier zelf invullen) Vader Moeder Achternaam en voorletters Adres Postcode en plaats Burgerservicenummer IBANrekeningnummer, t.n.v. Telefoonnummer
Anders, nl ___________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
(waar u overdag bereikbaar bent) E-mail (verplicht)
______________________________________________
2. Persoonlijke gegevens leerling Achternaam van de leerling ______________________________________________ Voornamen ______________________________________________ Roepnaam ______________________________________________ Geboortedatum ______________________________________________ Burgerservicenummer ______________________________________________ Als de leerling niet op het hierboven ingevulde adres woont, vul dan hieronder in waar de leerling wél woont. Adres ______________________________________________ Postcode en plaats ______________________________________________ Telefoonnummer ______________________________________________ 3. Bijzondere kenmerken van de leerling Heeft de leerling een ziekte? Nee Ja, welke ziekte ___________________ Heeft de leerling een handicap? Nee Ja, welke handicap _________________ Heeft de leerling speciale hulpmiddelen nodig (bijvoorbeeld krukken, rolstoel enz.) Nee Ja, welke _________________________ Wanneer een rolstoel, is deze opklapbaar ? Ja Nee 4. Schoolgegevens Naam van de school Vervoer naar adres (locatie) Postcode en plaats van de school Telefoonnummer
_____________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Als een vergoeding van de vervoerskosten wordt aangevraagd voor het bezoeken van een school, terwijl een of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichterbij de woning zijn gelegen, moet door de aanvrager schriftelijk verklaard worden dat zij overwegende bezwaren hebben tegen het openbaar onderwijs dan wel tegen de richting van het onderwijs van alle - dichterbij de woning gelegen - bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen.
Raadhuisplein 1, Oldebroek
-2-
5. School voor Basisonderwijs (stuur het inschrijfbewijs van school mee) Speciale school voor basisonderwijs (stuur het inschrijfbewijs van school mee) Speciaal Onderwijs of Voortgezet Speciaal Onderwijs (stuur het inschrijfbewijs van school mee) Cluster 1 (blind en slechtziend) Cluster 2 (doof, slechthorend, spraak- en taalstoornis) Cluster 3 (lichamelijk en/of verstandelijk gehandicapt) Cluster 4 (langdurig zieken of gedragsproblematiek) Regulier voortgezet onderwijs (alleen gehandicapte leerling) (stuur medische verklaringen mee) 6. Vervoer Ingangsdatum van het vervoer Wanneer is het vervoer nodig?
_______________________________________________ Op alle schooldagen tussen de woning en school Weekeind- of vakantievervoer Anders, nl. ___________________________________ ____________________________________________
7. U vraagt voor de leerling een vergoeding aan voor Openbaar vervoer zonder begeleiding (bus, trein). Stuur het vervoersadvies mee. Openbaar vervoer met begeleiding (bus, trein). Stuur het vervoersadvies mee. Eigen vervoer (u wilt het vervoer van uw kind zelf verzorgen) Auto Brommer Fiets Aangepast vervoer (taxi). Stuur het vervoersadvies mee. Vergeet niet vraag 8 in te vullen. 8. Waarom is taxivervoer voor deze leerling noodzakelijk? De leerling, is gelet op zijn lichamelijke, zintuiglijke of verstandelijke handicap, niet in staat ook niet onder begeleiding - gebruik te maken van het openbaar vervoer. Stuur medische verklaring(en) en het vervoersadvies mee. De leerling is met openbaar vervoer naar school of terug (dus enkele reis) meer dan 1 ½ uur onderweg. De reistijd met de taxi bedraagt minder dan 45 minuten. Openbaar vervoer ontbreekt en de leerling kan, al dan niet onder begeleiding, geen gebruik maken van vervoer per (brom)fiets, omdat _______________________________ ______________________________________________________________________ Andere reden namelijk ___________________________________________________ ______________________________________________________________________
Wanneer u aangeeft dat de leerling door een handicap niet zelfstandig - ook niet onder begeleiding - met het openbaar vervoer kan reizen, zal mogelijk een door ons aangewezen deskundige dit nader onderzoeken. Ook adviseert deze ons over de vervoersmogelijkheden van de leerling.
-3-
9. Drempelbedrag Deze vraag alleen invullen als de leerling een basisschool of een school voor speciaal basisonderwijs bezoekt. Afhankelijk van uw inkomen betaalt u (g)een eigen bijdrage. Het (gezamenlijk) belastbaar gezinsinkomen in 2014 was minder dan € 25.200,00. De eigen bijdrage vervalt. U moet van beide ouders/verzorgers een IB-60 formulier over het peiljaar 2014 bijvoegen (op te vragen bij de belastingdienst 0800-0543). Ook als één van beide ouders geen inkomen heeft. Wanneer u geen inkomstenverklaring bijvoegt nemen wij aan dat uw inkomen hoger is en moet u het drempelbedrag betalen. Het belastbaar gezinsinkomen in 2014 is meer dan € 25.200,00. U moet een drempelbedrag betalen van € 391,00. 10. Bijdrage naar financiële draagkracht Deze vraag alleen invullen als de leerling een basisschool bezoekt die meer dan 20 kilometer van de woning ligt. Als de afstand van de woning tot dichtstbijzijnde toegankelijke school meer dan 20 km bedraagt, moet u een bijdrage betalen, afhankelijk van uw financiële draagkracht. Wij bepalen de financiële draagkracht op basis van het gezamenlijke inkomen. U moet voor beide ouders/verzorgers een IB-60 formulier over het peiljaar 2014 bijvoegen (op te vragen bij de belastingdienst 0800-0543). Ik heb een IB-60 over het jaar 2014 bijgevoegd 11. Had het kind waarvoor u deze aanvraag doet vorig schooljaar ook een toekenning voor leerlingenvervoer? Ja, naar _____________________________________________________________ Nee Tot slot: Wanneer de aanvraag niet volledig is ingevuld of als u de gevraagde kopieën niet heeft meegestuurd wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. Een aanvraag wordt nooit met terugwerkende kracht toegekend. De ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn verstrekt. Plaats:
Datum:
Handtekening:
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming om uw gegevens (en die van uw partner) in de BRP (Basis Registratie Personen) te controleren. Het ingevulde en ondertekende formulier sturen naar: Gemeente Oldebroek Team KCC Postbus 2 8096 ZG Oldebroek
-4-
Toelichting bij het aanvraagformulier Leerlingenvervoer Algemeen Bij het toekennen van een tegemoetkoming wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. Formulieren die niet goed of onvolledig zijn ingevuld, of waarbij de verplichte medische verklaringen en het vervoersadvies ontbreken, nemen wij niet in behandeling. U krijgt de mogelijkheid de aanvraag te corrigeren of aan te vullen. Als u hiervan geen gebruik maakt, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. U bent verplicht wijzigingen aan ons door te geven. Wijzigingen ontvangen wij het liefst schriftelijk met daarbij de datum van de wijziging (twee weken voordat deze ingaat). Wijzigingen kunnen financiële gevolgen hebben voor de tegemoetkoming. Geeft u een wijziging niet op tijd door, dan moet u de kosten die onterecht gemaakt zijn terugbetalen. Voor informatie over het leerlingen-vervoer kunt u contact opnemen met de medewerker Leerlingenvervoer van de gemeente Oldebroek, telefoonnummer 14 0525. In de volgende situaties ontvangt u geen vergoeding: Vervoer tussen schoolgebouwen onderling of naar andere scholen; Vervoer tussen school en gymnastieklokaal of zwembad; Vervoer voor medische behandeling, dagbehandeling, (school)arts, (school)tandarts etc.; Vervoer voor schoolreisjes, sportdagen, naar verenigingen, discoavond etc.; Vervoer van en naar logeerhuizen; Vervoer naar kinderdagverblijf, buitenschoolse opvang of naschoolse opvang. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager De naam en adresgegevens van de aanvrager zoals deze in de basisregistratie personen van de gemeente geregistreerd staan, moeten hier worden ingevuld. 2. Persoonlijke gegevens leerling Het gaat hier om de gegevens van de leerling waarvoor leerlingenvervoer wordt aangevraagd. De officiële gegevens zoals deze in de basisregistratie personen van de gemeente geregistreerd staan, moeten hier worden ingevuld. 3. Bijzondere kenmerken van de leerling Om te beoordelen of u in aanmerking komt voor een vergoeding is het belangrijk de beperkingen en onmogelijkheden van de leerling zo goed mogelijk in beeld te brengen. 5. Type school Er bestaan vele soorten (voortgezet) speciaal onderwijs. Het gaat daarbij zowel om basisonderwijs als voortgezet onderwijs. Deze scholen vallen onder de Wet op de Expertisecentra (WEC) en zijn verdeeld in vier clusters. Het inschrijfbewijs van school stuurt u mee. 6. Vervoer Een vergoeding kan niet met terugwerkende kracht aan u worden verstrekt. De maximale afstand die voor vergoeding in aanmerking komt heeft betrekking op: de kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg; de dichtstbijzijnde toegankelijke school (van de verlangde godsdienstige of levensbeschouwelijke richting). De noodzakelijke kosten verbonden aan het weekend- en vakantievervoer vergoeden wij alleen als de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft voor het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Als er andere redenen voor dit verblijf zijn, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan komen de kosten van het vervoer niet voor vergoeding in aanmerking. 7. Algemene toelichting vervoer Het gaat om de reistijd, per enkele reis, van de woning naar de school per openbaar vervoer. U kunt ook een uitdraai van de OV-site 9292 bijvoegen. Kortste route via ANWB routeplanner.
-5-
Openbaar vervoer: Openbaar vervoer is het voor iedereen toegankelijke personenvervoer volgens een dienstregeling per trein, tram, bus, regiotaxi, veerdienst. Als de leerling niet zelfstandig, maar wel met begeleiding gebruik kan maken van het openbaar vervoer, worden de vervoerskosten van de begeleider ook vergoed. U blijft zelf verantwoordelijk voor het regelen van begeleiding. Vergeet niet om het bijgevoegde vervoersadvies in te laten vullen door school. Het vervoersadvies moet ondertekend worden door de directeur. Auto: Onder eigen vervoer wordt verstaan: vervoer per eigen auto. Als de leerling in aanmerking komt voor aangepast vervoer of openbaar vervoer, maar u brengt uw kind zelf, komt u in aanmerking voor een kilometervergoeding. Het tarief van de vergoeding is gebaseerd op de Reisregeling Binnenland en bedraagt € 0,09 per kilometer, per retour. De afstand voor de kilometervergoeding wordt gemeten langs de kortste, voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. Het gaat om de afstand per enkele reis. Voor het bepalen van de afstand wordt de kortste route van ANWB-routeplanner gebruikt. Als u aangeeft uw kind zelf te vervoeren, betekent dit echter niet dat deze vergoeding automatisch verstrekt wordt. In de overweging wordt ook meegenomen of er geen goedkopere wijze van vervoer mogelijk is. Brommer: Wanneer de leerling per bromfiets naar school kan, moet de leerling zelf over een bromfiets beschikken. De kosten worden gebaseerd op een kilometervergoeding. De afstand wordt gemeten langs de kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. In de overweging wordt ook meegenomen of er geen goedkopere wijze van vervoer mogelijk is. Het tarief van een bromfietsvergoeding is gebaseerd op de Reisregeling Binnenland en bedraagt € 0,09 per kilometer, per retour. Fiets: De afstand wordt gemeten langs de kortste voor de leerling voldoende begaanbare en veilige weg. Als u aangeeft uw kind zelf te vervoeren, betekent dit niet dat deze vergoeding automatisch verstrekt wordt. In de overweging wordt ook meegenomen of er geen goedkopere wijze van vervoer mogelijk is. Het tarief van een eventueel toe te kennen fietsvergoeding is gebaseerd op de Reisbeschikking Nederland en bedraagt € 0,09 per door de leerling afgelegde kilometer. Aangepast vervoer: Wanneer de leerling niet zelfstandig kan reizen met het openbaar vervoer of per fiets, ook niet met begeleiding en u heeft niet de mogelijkheid om de leerling zelf te vervoeren, dan wordt de aanvraag mogelijk als aangepast vervoer behandeld. Vergeet niet om het bijgevoegde vervoersadvies in te laten vullen door school. Het vervoersadvies moet ondertekend worden door de directeur van de school. 9. Drempelbedrag Wanneer de leerling een basisschool of een school voor speciaal basisonderwijs bezoekt, geldt het volgende: eedereen die een vervoersvoorziening krijgt moet een wettelijk verplicht drempelbedrag betalen van € 391,00 per kind per jaar. Alleen als uw gecorrigeerd verzamelinkomen over het jaar 2014 van u (en uw partner) minder bedraagt dan € 25.200,00 vervalt het drempelbedrag. U moet dit wel kunnen aantonen. Dit kan door middel van de aanslag inkomstenbelasting over het jaar 2014. Bij het ontbreken daarvan kunt u via de Belastingdienst een IB 60-formulier aanvragen (tel. 0800-0543). Kunt u dit niet, dan nemen wij aan dat u het drempelbedrag verschuldigd bent. 10. Bijdrage naar financiële draagkracht Als de leerling een school bezoekt die verder dan 20 kilometer van de woning ligt, moet u een eigen bijdrage betalen naar financiële draagkracht. Wij bepalen uw financiële draagkracht op basis van het gezamenlijke inkomen van ouder(s)/verzorger(s) van de leerling over 2014. 11. Ondertekening Het aanvraagformulier moet ondertekend worden door ouder(s), verzorger(s) of voogd(en), ook wanneer dit niet de aanvrager is. Is de leerling 18 jaar of ouder dan moet hij/zij het formulier zelf invullen en ondertekenen.
-6-
Vervoersadvies Leerlingenvervoer schooljaar 2016-2017
1. Gegevens van de leerling Achternaam van de leerling Voornamen Roepnaam Adres Postcode en plaats Geboortedatum
____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
2. Schoolgegevens Naam van de school Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Onderwijssoort Datum aanvang leerlingenvervoer
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
3. Periode vervoersadvies Dit advies geldt voor: Het schooljaar Voor de periode van _______________________ tot en met _______________________ (bij een blijvende beperking kan dit ook voor meerdere jaren zijn) 4. Verklaring Openbaar vervoer De leerling is in staat zelfstandig met het openbaar vervoer te reizen De leerling is niet in staat zelfstandig, maar wel onder begeleiding met het openbaar vervoer te reizen Aangepast vervoer (er kan aanvullende informatie worden gevraagd bij ouders/verzorgers) Door een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap, is de leerling, zelfs niet onder begeleiding, niet in staat om met het openbaar vervoer te reizen 5. Toelichting Alléén invullen wanneer u bij vraag 4 aangepast vervoer heeft aangekruist Waarom vindt u dat deze leerling voor aangepast vervoer in aanmerking komt ?
Wanneer de beschrijving onvoldoende informatie biedt om de lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling vast te kunnen stellen, is het mogelijk dat er vertraging in de beslisprocedure optreedt. 6. Ondertekening Directeur_______________________ Datum _________________________ Handtekening ______________________________
